Congres Goed Gebruik Geneesmiddelen: Terugblik 2023
Tijdens het congres gingen de ruim 500 deelnemers met elkaar in gesprek over actuele ontwikkelingen én kansen op het gebied van goed geneesmiddelengebruik. Welke stappen ondernemen onderzoeksteams om hun resultaten te implementeren? Wat betekent meer impact genereren voor de dagelijkse praktijk, en dus voor de patiënt?
Plenair ochtend
Arfan Ikram: ‘Onderzoek levert euro’s op, maar vooral ook gezonde levensjaren’
Neuro-epidemioloog Arfan Ikram, sinds augustus 2022 voorzitter van ZonMw, is afdelingshoofd Epidemiologie in het Erasmus MC. Daarnaast is hij hoogleraar, zowel in Rotterdam als aan de Harvard School of Public Health. In het openingsgesprek met dagvoorzitter Joost Hoebink schetst Ikram de impact van het GGG-programma. ‘Met 453 projecten in ruim tien jaar heeft GGG maar liefst 9.800 extra levensjaren in goede gezondheid opgeleverd. Dat is echt wel serieuze impact.’
Indrukwekkende opbrengst
Mind blowing. Zo karakteriseert ZonMw-voorzitter Arfan Ikram de meerwaarde van het GGG-programma, zoals die is berekend in de 10 jaar evaluatie. Tien jaar investeren in onderzoek naar het goed gebruik van bestaande geneesmiddelen blijkt zich maar liefst negen keer te hebben terugverdiend. Ikram: ‘Dan praten we dus over meer dan een miljard euro als resultaat. De conclusie is voor mij helder: het is en blijft heel waardevol om in dit onderzoek te investeren. De impact is in euro’s al indrukwekkend te noemen, maar die in gezonde levensjaren is natuurlijk minstens zo relevant.’
Kennis voor de samenleving
Dit jaar bestaat ZonMw 25 jaar. Uit de recente ZonMw-evaluatie komt naar voren dat ZonMw gezien wordt als ‘een essentiële organisatie’ in de wereld van het gezondheidsonderzoek. Ikram: ‘Veldorganisaties noemen ons een betrouwbare partner. Samen met het veld werken we aan het identificeren van kennisbehoeften en stimuleren we de kennisontwikkeling om in die behoeften te voorzien. Daarbij leggen we steeds de nadruk op het realiseren van impact, door de kennis een plek te geven in de samenleving. Dat gebeurt door bruggen te slaan tussen wetenschap en praktijk. Dus – in het geval van het GGG-programma – tussen geneesmiddelenonderzoek en de patiënt.’
Beter voor de patiënt
Voor de toekomst ziet Ikram nog mooie uitdagingen. Kansrijk is volgens hem het meer gebruikmaken van bestaande datasets. Hier is met slim onderzoek vaak nog heel veel extra informatie uit te halen. Ook ziet hij voor ZonMw een leidende rol weggelegd op de weg naar personalised medicine. ‘Daarin zouden we echt trendsettend moeten zijn.’ En heel relevant, ook met het oog op de toekomst, is werken aan het doelmatiger gebruik van dure geneesmiddelen. Ikram: ‘Uit GGG-onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat je bepaalde geneesmiddelen soms niet per se levenslang hoeft te gebruiken. Als patiënten veilig kunnen stoppen na een effectieve kuur, bespaar je niet alleen veel geld. Maar vooral: de patiënt wordt hier alleen maar beter van.’
Donald Lo en Christelle Bouygues over de uitdagingen van drug repurposing
Het plenaire deel van het congres belichtte diverse ontwikkelingen rond de inzet van bestaande medicatie voor nieuwe indicaties, ofwel drug repurposing. Wat gebeurt er op dit terrein aan onderzoek, waar liggen mogelijkheden en uitdagingen, welke oplossingen zijn er en wat betekent dit voor onderzoekers, behandelaars en patiënten? Keynote-sprekers Donald Lo en Christelle Bouygues plaatsten de ontwikkelingen en uitdagingen in internationaal perspectief.
Therapeutische hypothese
Er zijn zo’n 7.000 ziekten waarvan de moleculaire basis inmiddels bekend is, maar voor hooguit 500 hiervan bestaan bijpassende medicijnen. Met het huidige tempo van toelating – een klein aantal nieuwe geneesmiddelen per jaar – zijn we letterlijk eeuwen verder voordat alle patiënten geholpen zijn. Dat moet sneller, en het kán ook. Zo luidt de boodschap van Donald Lo, directeur medicijnontwikkeling bij EATRIS, de Europese infrastructuur voor translationeel geneesmiddelenonderzoek. Bestaande medicijnen grijpen misschien wel effectief aan op ziektemechanismen waarvoor ze in eerste instantie niet zijn ontwikkeld. Een combinatie van kennis van patiënten, artsen en onderzoekers kan leiden tot wat Lo een ‘therapeutische hypothese’ noemt: een onderzoekbare inschatting van de mogelijke effectiviteit van een bestaand middel voor een andere indicatie.
Hobbels en valkuilen
Het lijkt een inkoppertje als een bestaand geneesmiddel ook bij andere ziekten inzetbaar is. Toch zijn er wel degelijk hobbels en valkuilen, zegt Lo. Zo zijn de originele data die ooit voor de toelating zijn gebruikt lang niet altijd zomaar beschikbaar. Zeker bij zeldzame aandoeningen is de eigenaar van de data – meestal de fabrikant van het geneesmiddel – niet vanzelfsprekend bereid om onderzoek voor de nieuwe indicatie (mede) te financieren. Met kleine patiëntengroepen is dat commercieel niet interessant en is publieke (co)financiering noodzakelijk. Een andere drempel doet zich voor bij heel ‘oude’ medicijnen. Voor hernieuwd (vergelijkend) onderzoek is een placebo nodig, maar dat is er na tientallen jaren vaak niet meer.
Onmogelijk hoge dosis
Soms lijkt een toepassing van een werkzame stof voor een andere indicatie kansrijk, maar doemen er in onderzoek toch problemen op. Lo wijst bijvoorbeeld op problemen rond de dosering. Als een bepaald geneesmiddel voor de nieuwe indicatie een vele malen hogere dosis vergt om effectief te zijn, is de inzet ervan misschien niet meer dan een theoretische mogelijkheid. En zelfs als een veel hogere dosis veilig zou zijn, kan het praktisch simpelweg ondoenlijk zijn om die toe te dienen. Geen patiënt krijgt het immers voor elkaar om dagelijks pakweg 150 gram van een geneesmiddel in te nemen… Lo vat het nuchter samen: ‘Soms is de therapeutische hypothese interessant, maar is het praktisch niet echt uitvoerbaar.’
Veiliger én goedkoper
Ondanks de mogelijke hobbels en valkuilen, wordt drug repurposing alom als kansrijk gezien. Een belangrijk Europees initiatief is het REMEDi4ALL-consortium, waarin 24 Europese partijen onder de hoede van EATRIS werken aan het versnellen van drug repurposing. Uitermate relevant, benadrukt Lo, vooral ook om grotere groepen patiënten sneller én doelmatiger te kunnen helpen. Uiteraard, zo besluit hij, is ook het inzetten van bestaande geneesmiddelen niet de panacee. Hij geeft een voorbeeld van een voor Parkinson toegelaten medicijn voor mensen met sikkelcelziekte. Daarbij bleek er toch nog heel veel onderzoek nodig te zijn voor een veilige toelating. Toch is Lo overtuigd van de uiteindelijke meerwaarde: ‘Het gaat in sommige gevallen misschien niet per se veel sneller, maar drug repurposing is vaak wel veiliger én goedkoper.’ Dat is goed voor de maatschappij, maar vooral ook voor de patiënt.
Pilot rond versnelde toelating
Christelle Bouygues, senior officer Regulatory Affairs bij het Europees medicijnagentschap EMA, belicht een ander initiatief om drug repurposing te bevorderen: een pilotproject op initiatief van STAMP. Dit acroniem staat voor Safe and Timely Access to Medicines for Patients. STAMP is een expertgroep die de Europese Commissie adviseert over een beter gestroomlijnde toelating van medicijnen. In juni 2019 lanceerde de expertgroep een voorstel voor een framework waarin academisch onderzoekers en non-profitorganisaties kunnen samenwerken aan een versnelde toelating van bestaande geneesmiddelen voor nieuwe indicaties. Het framework wordt uitgetest in een pilotproject. Wat is er nodig om voldoende bewijs te genereren over het gebruik van een bestaand geneesmiddel voor een nieuwe indicatie? En kan dit nieuwe gebruik vervolgens formeel worden toegelaten door de regulerende instanties?
Voordelen voor deelnemers
Bouygues roept non-profitorganisaties en academische onderzoekers op om aan te haken bij de pilot. Inmiddels hebben zich al 35 projecten aangemeld. Er zijn voor deelnemers veel voordelen te behalen, benadrukt ze. ‘Non-profitorganisaties profiteren van de contacten met de regelgevende instanties. Ook krijgen ze begeleiding in de vorm van wetenschappelijk advies om de benodigde data te kunnen verzamelen. Deze ondersteuning helpt de deelnemende organisaties ook om in contact te komen met een commercieel bedrijf dat het project kan voortzetten tot en met de formele toelating.’
Europese krachtenbundeling
De inzet van Europa is duidelijk: het wegnemen van barrières voor drug repurposing door het bevorderen van wetenschappelijke bewijsvoering voor het gebruik van bestaande geneesmiddelen voor nieuwe indicaties. Het doel: ervoor zorgen dat grotere groepen patiënten veilig gebruik kunnen maken van nieuwe behandelmogelijkheden met bestaande medicijnen. ‘Als we de krachten van de academische wetenschap, non-profitorganisaties en de farmaceutische industrie effectief weten te bundelen, kunnen we grotere groepen patiënten veilig en doelmatig beter helpen.’
Subsessies Ronde 1
Een bijzondere blik op bijwerkingen; perspectief vanuit Real World Evidence
Tijdens de lunch
Naast de uitgebreide mogelijkheden om na te praten over de ochtend, te netwerken en bekenden te ontmoeten, was de deelnemers gevraagd om tijdens de lunch hun mening en ideeën over impact te geven. Dat kon door een ‘wolk’ (een sticker) met een korte tekst te plakken op een grote wand (zie foto bij Sfeerimpressie). De vraag: ‘Hoe kan het GGG-programma nog meer inzetten op impact?’ Naast de stickerwand was er veel aanloop bij de stand van EUPATI, de (Europese) opleiding voor patiëntpartners in medicijnontwikkeling.
Hier hebben we dan ook gevraagd wat congresdeelnemers zoal te vertellen hebben.
Wat hadden congresdeelnemers zoal te vertellen?
‘Ik sta hier bij de stickerwand met Lisa-Marie, die ik nog ken van de studie farmacie. Ik hou me bij KWF bezig met beleidsbeïnvloeding over hoe we nu en in de toekomst kunnen omgaan met geneesmiddelen. Voor mij is dit congres een mooie plek om te netwerken. Waar liggen de kansen voor KWF om onderzoek te doen? Collega’s van mij zijn bezig met drug repurposing. Hier kom je erachter welke spelers er zijn op dat terrein. Het GGG-programma kan impact realiseren met meer gepast gebruik van geneesmiddelen. Identificeren voor welke patiëntengroep welk geneesmiddel het beste werkt levert een betere behandeling op. En je voorkomt dat patiënten die geen baat hebben bij een medicijn onnodig lijden onder de behandeling. Je kunt mensen soms ook helpen door een geneesmiddel níét te geven.’
‘Ik promoveer op doelmatig en duurzaam geneesmiddelgebruik, vooral door het tegengaan van verspilling. Welke kosten kun je besparen met gepast gebruik? Maar ook: wat is de impact van productie en gebruik van geneesmiddelen op het milieu? Het is cruciaal te onderzoeken wat duurzaam gebruik impliceert voor mensen. Wat willen ze wel en niet? Welke factoren beïnvloeden hun beslissingen? En hoe krijg je ze mee in veranderingen? Je kunt met studies wel effecten laten zien, maar we bereiken pas iets als er wat verandert in de praktijk. En dat gaat niet vanzelf. Mijn onderzoek gaat over heruitgifte van niet gebruikte kankermedicatie. Als zoiets goed lukt, is er impact op kosten, op werkdruk, op het milieu. Met name dat laatste terrein is nog niet zo ontgonnen. Door dit aspect in kaart te brengen, kan het GGG-programma meer impact genereren.’
‘Ik kreeg een zeldzame vorm van kanker en werd lid van het Patiëntenplatform Sarcomen. In mijn eigen zoektocht werd ik nieuwsgierig naar wetenschappelijk onderzoek en hoe geneesmiddelenontwikkeling werkt. Ik kwam op het spoor van EUPATI en heb de opleiding gevolgd. Mijn persoonlijke missie is wat er op de stand staat: een volwaardige gesprekspartner zijn in het hele traject van geneesmiddelenontwikkeling. Als EUPATI-fellow weet ik waar je naar moet kijken in een onderzoeksopzet. Wat zijn de eindpunten? Hoe willen de onderzoekers het aanpakken? Wat ik heb geleerd is overigens ook toepasbaar bij andersoortige studies. Bijvoorbeeld het vergelijken van operaties met andere behandelopties. Als patiëntenplatform zitten we regelmatig om tafel met sarcoomspecialisten. Nu doe ik mee als patiëntexpert, en dat is echt meer dan patiëntenvertegenwoordiger. Ik heb immers zowel persoonlijke ervaring als inhoudelijke expertise in huis.’
‘Ik ben fellow uit de eerste EUPATI-leergang. In september 2023 start alweer de derde. Ik zit bij Stichting KAISZ, de afkorting voor een zeer zeldzame ontstekingsziekte. Als fellow kan ik vanuit zo’n kleine stichting goed meeliften met fellows van de grotere organisaties. Samen realiseren we meer impact in medicijnontwikkeling. Wetenschappelijk onderzoek heeft baat bij patiëntenparticipatie. Sterker nog: zonder inzicht van patiënten kan een onderzoek nooit slagen. Wij – of onze naasten – hebben de ziekte en zien wat er in het echte leven gebeurt. In de leerboeken staat de theorie, maar het gaat uiteindelijk om de verbinding tussen wetenschap en praktijk. Toch hoor ik onderzoekers nog zeggen: ik krijg mijn studie nooit rond als ik ook nog eens patiënten betrek. Ik denk dat het koudwatervrees is. De ervaring leert dat het je onderzoek juist veel meer diepgang geeft.’
‘Ik ben vrijwillig Longfonds-ervaringsdeskundige. Maar hier ben ik vooral als EUPATI-fellow. Patiënten vinden vaak andere dingen belangrijk dan de dokter. Dan is het handig als we ook in onderzoek meedoen. Niet alleen als proefpersoon, maar ook als adviseur. Bij onderzoek naar longziekten wordt bijna nooit gevraagd naar vermoeidheidsklachten. Terwijl die een enorme impact hebben op je leven. Ik moet na vandaag zeker een paar dagen incalculeren om bij te komen. Dus vraag in onderzoek bijvoorbeeld ook: hoe gaat het slapen? Hoe is het met je energieniveau? Als ervaringsdeskundigen is het ons gelukt om chronische vermoeidheid internationaal op de agenda te krijgen. Wat ook beter kan is de voorlichting over medicijnen, De bijsluiter is een verplichting, maar het is kennelijk niet de bedoeling dat je die tekst als patiënt echt snapt. Ook hier kunnen patiënten meewerken aan verbetering.’
‘Ik ben naar de stickerwand gekomen om ideeën over impact op te doen. Die sticker van mij moet er ook nog bij. Bij het woord impact denk ik aan duurzaamheid. Hoe behalen we zoveel mogelijk gezondheidswinst met geneesmiddelen die er al zijn? Maar ook: hoe kunnen we medicijnen slim produceren, met zo weinig mogelijk materiaal en energie? Duurzaamheid gaat daarnaast over verspilling. In het verpleeghuis wordt veel te veel weggegooid. Of teruggestuurd naar de apotheek, waar ze het dan ook weggooien. Er zijn wel projecten om dit anders te doen, maar nog niet in de verpleeghuissector. Een relevante onderzoeksvraag? Wat doet de factor leeftijd bij medicijngebruik? Hoe ga je om met geneesmiddelen als de nier- en leverfunctie achteruitgaat? En wanneer stop je met bepaalde medicijnen? Nog veel te veel mensen overlijden bij ons terwijl ze nog volop aan de statines zitten.’
‘Wij ontwikkelen een toepassing om je persoonlijke gezondheidsdata zelf te beheren. Jij bepaalt zelf of je die gegevens met anderen deelt. Met een arts, maar bijvoorbeeld ook met onderzoekers. Zo kun je naar eigen inzicht meewerken aan datagedreven gezondheidszorg. Ik merk wel dat de medische wereld traag is met het adopteren van innovaties. Mensen zijn vaak niet gewend om op strategisch niveau te denken. Ik denk dat het GGG-programma dat kan helpen versnellen, door veel meer buiten de eigen kring te gaan communiceren. Stap bijvoorbeeld met je kennis naar het onderwijs. Ga daar vertellen wat hier gebeurt, zodat je samen kunt werken aan betere gezondheid. En benadruk wat wetenschappelijk onderzoek hieraan kan bijdragen. Wees trouwens voorzichtig met het woord patiënt. Ook mensen met een aandoening zijn in de eerste plaats burger. Voor die term kiezen wij daarom heel bewust.
Plenair: Impact in de praktijk
Vijf korte projectpresentaties: impact door innovatie is teamwork
Onder de noemer ‘Impact in de praktijk’ presenteerden vijf projectleiders kort en krachtig hun GGG-studie, en dan vooral gericht op de implementatie van hun resultaten in de praktijk. De vorm: een PechaKucha, Japans voor ‘prietpraat’. Presentaties met elk 20 dia’s in 6 minuten en 40 seconden. Dat levert geen prietpraat op, maar hele concrete verhalen over impactvolle projecten.
Niet naar het ziekenhuis
De aftrap is voor Gea Holtman, onderzoeker in het UMCG. Haar studie ging over het gebruik van ondansetron bij kinderen die met buikgriep naar de huisarts komen. Standaard geeft deze rehydratiezouten, maar dat heeft geen zin als het kind die door braken weer uitspuugt. Vaak moet zo’n kind toch naar het ziekenhuis, waar het met ondansetron meestal snel opknapt. Wat als de huisarts dit middel meteen al voorschrijft? Dat kan, laat Holtman zien, mits de huisarts deze optie goed bespreekt met de ouders én de apotheek een goed afgepaste dosis klaarmaakt. De impact: minder ziekenhuisbezoek en ouders die gewoon naar hun werk kunnen, om maar twee voorbeelden te noemen. Holtman en haar team werken nu aan de implementatie, onder meer met een e-learning voor professionals en toegankelijk informatiemateriaal voor ouders.
Concrete praktijkverbeteringen
Na de eerste presentatie volgen er in rap tempo nog vier. Van de introductie van de apotheker-farmacotherapeut in de huisartspraktijk tot de-implementatie van standaard vernevelen bij beademde IC- patiënten. En van de ontwikkeling van een app die zwangere vrouwen helpt beslissen over medicijngebruik tot implementatie van thuismonitoring voor patiënten met longfibrose. Allemaal zeer concrete praktijkverbeteringen met grote voordelen voor de patiënt. Zo krijgt de patiënt via de farmacotherapeut een extra vertrouwensfiguur, die specifiek aanspreekbaar is over alles rond medicijngebruik. Is vernevelen een standaardpraktijk, maar die is vooral gebaseerd op een vaak weinig reële vrees voor complicaties. Níét vernevelen scheelt niet alleen tijd, je bespaart patiënten er ook onaangename bijeffecten mee, van hartritmestoornissen tot angst en onrust.
Patiënten zeer tevreden
Er is veel winst te behalen met betere voorlichting aan zwangere vrouwen. Welke (zelfzorg)middelen kunnen zij wel of niet gebruiken? Juist bij producten die iedereen bij de drogist kan kopen, is het relevant te weten of ze veilig zijn als je zwanger bent. Met een app heb je die informatie bij de hand als je voor het schap staat. Welke neusspray is beter: die met xylometazoline of toch maar de zoutoplossing? Eigen regie als uitgangspunt. Dat geldt ook voor het project rond thuismonitoring bij longfibrose. Wat is er te winnen met meer zelfmanagement? Het Erasmus MC bewees dat dat heel goed uitpakt. Een longfunctiemeter voor thuis kost eenmalig 300 euro, maar de besparing aan onnodig geworden ziekenhuisbezoek loopt op tot 1.600 euro. En patiënten zijn zeer tevreden: 95% zou de thuismonitoring ook anderen van harte aanraden.
Samen innovaties uitproberen
Overduidelijk bewijs dus dat er veel impact te realiseren is. In klinkende munt, maar vooral ook in welbevinden en in meetbaar betere gezondheidsuitkomsten. Toch krijgen deze innovaties niet vanzelf een plek in de praktijk. Implementatie is teamwork, waarbij de patiënt een belangrijke rol heeft. Goede voorlichting over een verandering, ruimte voor het winnen van vertrouwen en samen uitproberen wat het beste werkt. Misschien lastiger nog is het stoppen met een werkwijze die al jaren ieders gewoonte is, zoals het standaard vernevelen op de IC. Wetenschappelijk bewijs is nooit genoeg, zo laten de vijf projectleiders duidelijk doorschemeren. Echte impact realiseer je pas als je met alle betrokkenen ervaart wat een verandering oplevert.
Video's PechaKucha presentaties
Dr. Gea Holtman, UMCG
Dr. Dorien Zwart, UMC Utrecht
- Project 10140292110007 POINT-i project: Duurzame verankering van interprofessionele farmacotherapeutische zorg in de huisartsenpraktijk. De apotheker-farmacotherapeut en de huisarts als team
- Project 836011025 Optimizing pharmacotherapy by redefining the role of the pharmacist: integration of the nondispensing pharmacist in the primary care team (POINT)
Dr. Frederique Paulus, Amsterdam UMC
Dr. Veronique Maas, Bijwerkingencentrum Lareb
- Project 10140162210007 De ontwikkeling en implementatie van een EHealth tool om de reeds bestaande kennis over genees- en zelfzorgmiddelen rondom de zwangerschap laagdrempelig beschikbaar en toegankelijk te maken voor zwangere of lacterende vrouwen en zorgverleners
- Project 836012001 The Pregnancy Drug Register: development and implementation
Prof. dr. Marlies Wijsenbeek-Lourens, Erasmus MC
Subsessies Ronde 2
Implementeerbaar-heid verweven in elke studieopzet: de heilige graal?
Eerste hulp bij geneesmiddelenontwikkeling - Meetup CCMO CBG ZIN FAST
Van patiënt tot partner: participatie in geneesmiddelenonderzoek
Sekse in geneesmiddelonderzoek: dezelfde pil, toch verschil
Subsessies Ronde 3
Moleculaire diagnostiek draagt bij aan betere zorg op maat
Kijk de foto's en sfeerbeelden van het congres
Colofon
Teksten: Marc van Bijsterveldt en team Geneesmiddelen
Fotografie: Studio Reyneveld
Video: Fixvision
Noteer alvast in uw agenda:
Het volgende congres Goed Gebruik Geneesmiddelen is op donderdag 11 april 2024 in 1931 Congrescentrum 's-Hertogenbosch.