Leefstijl als medicijn?

De zorg zoals die nu is geregeld is onhoudbaar door vergrijzing, bijkomende ouderdomskwalen, leefstijlaandoeningen (voorheen welvaarstaandoeningen) en dure zorg. De urgentie om hier iets aan te veranderen is groot. Voeding is veelbelovend gebleken bij chronische ziekten. Implementatie hiervan is echter moeilijk en moet veel beter. Een verbeterde kennisinfrastructuur is nodig en ook betere aansluiting tussen kennis en beleid. Onder leiding van Gerjan Navis, internist-nefroloog, komen drie experts aan het woord over leefstijl.

Renger Witkamp, hoogleraar Voeding en Farmacologie aan de Wageningen Universiteit, begint zijn presentatie met de volgende stelling: ‘Als we leefstijl als medicijn zien dan wordt het niets’. Ongeveer 70% van het publiek is het hiermee eens.
Leefstijl als therapie is gebaseerd op duidelijke fysiologische mechanismen. Hierover is evidence beschikbaar en deze evidence blijft nog steeds groeien. Leefstijl als therapie is ingewikkelder dan andere complexe medische behandelingen en veel lastiger dan medicatie voorschrijven. Ook op wetenschappelijk en maatschappelijk niveau bestaan er uitdagingen. Er wordt steeds meer kennis vergaard op het gebied van de fysiologie van gezondheid. Daarom is het belangrijk alles te meten en te registreren. RCT’s uitvoeren is ingewikkeld als het gaat om multicomponente interventies. Bovendien is de echte patiënt de maatschappij. Als voorbeeld wordt genoemd: het begint al bij baby’s die per dag regelmatig 2 uur worden blootgesteld aan schermtijd.

We hebben te maken met een neerwaartse spiraal of een vicieuze cirkel. Hierbij is er niet alleen sprake van negatieve leefstijlfactoren (denk aan slechte voeding, stress, weinig slaap), maar ook factoren zoals de sociale omgeving, opleiding, financiële situatie, de mentale gezondheid en de blootstelling aan medicijnen en andere middelen spelen een belangrijke rol. Patiënten krijgen pillen voorgeschreven om klachten te verhelpen, terwijl de oorzaak zou moeten worden behandeld. We hebben te maken met een ontspoorde gezondheid.
In het begin is er sprake van een duidelijke reversibele situatie zoals viscerale adipositas, leververvetting en insulineresistentie. Er is sprake van een multifactoriële aandoening, waarbij verschillende processen een rol spelen. Alleen een dieet adviseren is niet voldoende om deze cirkel te doorbreken. Het is cruciaal om op een multicomponente aanpak te richten. Hierbij wordt de oorzaak aangepakt en op lange termijn is dit ook kosteneffectief. Leefstijl als therapie is effectief en individuele behandelingen hierbij zijn belangrijk. Renger Witkamp sluit zijn presentatie af met: ‘Leefstijlinterventie werkt, want de oorzaak wordt aangepakt’.

Afbeelding

Jan Hoeijmakers, expert op het gebied van DNA-repair, vertelt over een onderzoek met muizen met DNA repair defect Ercc1-/D. Dit onderzoek toont aan dat muizen met dit defect in alle organen snel verouderen en met name in het zenuwstelsel. DNA-schade is de hoofdoorzaak van normale veroudering. Groei wordt onderdrukt, zodat de energie kan worden besteed aan onderhoud van het lichaam, de veerbaarheid, het afweer en aan het antioxidantensysteem. Dieetrestrictie doet dit ook voor overleving, ook wel de Survival response genoemd. Muizen die 30% minder eten leven drie keer zo lang. Daarnaast waren kenmerken van veroudering vertraagd, waar het zenuwstelsel het meeste baat bij had.

Trichothiodystrofie (TTD) patiënten, die vergelijkbare verschijnselen hebben als de muizen met DNA repair defect Ercc1-/D, krijgen extra voeding omdat ze niet groeien. Hoeijmakers laat een casus zien over Emma, een TTD-patiëntje. Emma krijgt 1150 kcal via een sonde toegediend, vanwege gebrek aan eetlust. De grove en fijne motorieken van Emma waren op 6-jarige leeftijd onderontwikkeld. Op basis van de muizenstudies is met ouders en zorgverleners besloten haar calorie-inname geleidelijk te verminderen van 1150 naar 850 kcal. Haar neurologische achteruitgang is gestopt, ze kan zelfstandig lopen, ze kan praten, tellen en nog meer. Na bijna vijf jaar is haar gezondheid stabiel.
Neurodegeneratie blijkt niet definitief te zijn, maar plastisch en suggereert een dynamisch proces. Dieetrestrictie beschermt tegen veroudering en het zenuwstelsel heeft daar het meeste baat bij. Vroege dementie / Alzheimer-patiënten hebben daar vrijwel zeker ook baat bij. De voorspelling van Hoeijmakers: ‘Als dure medicatie bij Alzheimer-patiënten niet werkt, zal minder eten bij deze patiënten het proces van neurodegeneratie vertragen.’ Vasten kan hetzelfde induceren. Bij 2-3 dagen geen calorie-inname zal ook de Survival response geactiveerd worden. Het beschermt tegen ICI-reperfusieschade die optreedt bij alle chirurgische operaties en orgaantransplantaties. Vasten voorafgaand aan een operatie of chemo-/radiotherapie biedt veel bescherming.
De take home message van Jan Hoeijmakers luidt als volgt: ‘Hundreds of years of medical progress, and all you can tell me to do is eat less?’
En hij sluit zijn presentatie af met de stelling: ‘De inzet van voedingsinterventies zal de geneeskunde ingrijpend veranderen…’. Hiermee is 96% van het publiek het eens.

Marleen van Greevenbroek, medisch bioloog en epidemioloog, presenteert namens het STAY consortium. In deze studie wordt onderzocht of voeding met weinig zwavelhoudende aminozuren (SAA) een gunstig effect heeft op het lichaamsgewicht. SAA’s bevinden zich voornamelijk in dierlijke eiwitten. In deze studie wordt er gekeken naar methionine (Meth), een essentieel aminozuur, en naar cysteïne (Cys), een niet-essentieel aminozuur. De oorsprong van de belangstelling voor SAA’s ligt in onderzoek met dierproeven. Hieruit bleek dat de gecombineerde restrictie van inname van zowel methionine en cysteïne levensverlengend werkt en andere gunstige metabole effecten heeft.
Op basis van twee pilotstudies bij mensen is de STAY trial opgezet. De geïncludeerde deelnemers kregen acht weken een plantaardig basisdieet aangevuld met aminozuurpoeder om deficiënties te voorkomen. Daarnaast werden zij dubbelblind gerandomiseerd. De interventiegroep kreeg een capsule zonder Meth-Cys, vergelijkbaar met een dieetrestrictie. De controlegroep kreeg een capsule met Meth-Cys, vergelijkbaar met een normaal dieet. De interventiegroep verloor met 1.1 – 1.2 kg significant meer lichaamsgewicht dan de controlegroep.
Parallel aan de STAY trial loopt De Maastricht Studie. In deze observationele cohortstudie met 1200 deelnemers is de plasmaconcentratie van zowel Meth als Cys gemeten. Bij deelnemers met een hoger BMI is er een hoger Cys-plasmaconcentratie gevonden. Deelnemers met een hoger Meth-plasmaconcentratie hadden meer vetstapeling in de lever. Aan de hand van een vragenlijst blijkt dat bij een voeding rijk aan SAA’s meer cystathionine, een voorloper van cysteïne, in het plasma is gevonden. Deze relatie was bij vrouwen sterker dan bij mannen.

De isocalorische interventie van de STAY trial is een proof of concept studie. De gevonden resultaten zijn nog niet in de praktijk gebracht. Deze interventie en andere mogelijkheden worden nog verder onderzocht. Er is gekeken naar de verandering in lichaamsgewicht als primaire uitkomstmaat, maar het is belangrijk dat daarnaast ook wordt gekeken naar metabole effecten van de interventie. Datzelfde geldt ook voor de observationele studie. Er moet worden gekeken naar de relaties van de SAA-restrictie en de metabole effecten, zowel via gewicht als onafhankelijk van gewicht.
Van Greevenbroek eindigt haar presentatie met de volgende stelling: ‘Het implementeren van een functionele voedingsinterventie is een grotere uitdaging dan het ontwikkelen ervan’. 96% procent van het publiek is het hier mee eens.

Een deelnemer vraagt zich af of diëten wel helpen en of het niet gewoon gaat om het matigen van voedselinname. Navis geeft aan dat het uitproberen van verschillende diëten iets goeds kan hebben mits er continuïteit in zit. Niet iedereen reageert namelijk hetzelfde op een interventie. Witkamp geeft aan: ‘Het beste dieet is het dieet dat bij je past. Milde interventies werken wel op lange termijn. Verbieden werkt niet.’ Bovendien is een gezonde leefstijl hebben niet moeilijk. Gewoontes veranderen is moeilijk. Ook ontbreekt een gemeenschappelijke kennisinfrastructuur. Versnippering van kennis is een serieus probleem.
Een andere deelnemer merkt op dat er vaak wordt gesproken over gewichtsverlies en vraagt zich af of minder eten ook voordelen biedt aan patiënten zonder overgewicht. Hoeijmakers antwoordt dat oorzaak en gevolg vaak met elkaar worden verwisseld. Demente mensen verliezen hun eetlust, omdat hun lichaam aanvoelt dat het te snel veroudert. Minder eten activeert de Survival response. Laaggewicht van deze mensen wordt gezien als oorzaak voor verminderde eetlust, terwijl dit eigenlijk het gevolg is van het beschermingsmechanisme van het lichaam. Navis vult dit aan met een voorbeeld uit de klinische praktijk: ‘Een op de drie patiënten op de diabetespolikliniek met een BMI boven de 30 bleek eiwitondervoeding te hebben. Er moet verder worden gekeken dan alleen de BMI-index.’
De volgende vraag gaat over gezonde leefstijl en vruchtbaarheid: wat is het effect van calorierestrictie tijdens het hebben van een kinderwens. Hierop wordt geantwoord dat de vruchtbaarheid bij vrouwen wordt verlaagd ten tijde van de calorierestrictie. Een embryo kan namelijk niet tegen calorierestrictie, omdat het embryo zich binnen hele korte termijn moet ontwikkelen. Gewichtsverlies leidt wel tot een betere vruchtbaarheid.

De sprekers en de zaal zijn het met elkaar eens: leefstijl is een maatschappelijk probleem dat vraagt om brede acties vanuit de hele maatschappij.