Van onderzoek naar richtlijn

Sessievoorzitter Janke de Groot en vier sprekers gaan in op het richtlijnen ecosysteem, welke plek deze inneemt in de kenniscyclus en hoe u de kans op opname van projectresultaten in een richtlijn kunt vergroten.

Afbeelding

Janke de Groot, senior adviseur bij het Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten, laat de kennis-kwaliteitscyclus zien. Na ontwikkeling van richtlijnen ontstaan er kennishiaten. Hierdoor worden via kennisduiding weer richtlijnen geïmplementeerd voor in de praktijk en vindt kennistoepassing plaats. Als deze richtlijnen geëvalueerd worden ontstaan hieruit weer nieuwe vragen voor volgende/aanpassing van richtlijnen. De Groot: ‘Richtlijnen worden niet alleen ontwikkeld op basis vanuit onderzoek, maar ook vanuit werkgroepen. Op basis van de ontwikkelde richtlijnen beschrijven we goede zorg.’

Afbeelding

Michiel Oerbekke, adviseur bij het Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten, licht toe dat een richtlijn opgedeeld is uit een verzameling informatie, oftewel modules. Vaak is er in een richtlijn ruimte voor een update door knelpunten vanuit de praktijk. Soms zijn er in een richtlijn meer knelpunten dan er in een richtlijn opgenomen kan worden. Op dat moment wordt er geprioriteerd. Zo’n module bestaat uit een evidence synthese, overwegingen en kennislacunes.
De evidence synthese is opgebouwd uit veel informatie uit studies. Daarom is het belangrijk dat we nagaan hoe we het best met elkaar kunnen samenwerken en informatie kunnen delen zodat we van elkaars producten gebruik kunnen maken. Dat kan volgens Oerbekke op twee manieren: gebruikmaken van een gepubliceerde systematic review of de richtlijnontwikkelaar maakt zelf een synthese door in databases te gaan zoeken. De body of evidence wordt beoordeeld door middel van de zogenaamde GRADE per uitkomstmaat: risico op vertekening, onverklaarbare heterogeniteit, imprecisie, indirectheid en publicatie bias.
Overwegingen bestaan uit de literatuurconclusies uit de evidence synthese, samen met allerlei andere factoren zoals klinische relevantie en haalbaarheid. Als de GRADE wordt ingeschat op ‘laag’, ‘zeer laag’ of ‘no GRADE’ geeft dit aan dat er te veel onzekerheid is op de uitkomstmaten en hierdoor ontstaan kennislacunes.

Als er sprake is van meerdere richtlijnen met meerdere kennislacunes, dan worden deze geprioriteerd door een wetenschappelijke vereniging. Ook patiënten worden betrokken bij de prioritering, aangezien in de richtlijnwerkgroepen patiënten zijn vertegenwoordigd. Oerbekke heeft drie belangrijke tips voor het publiek: ‘Maak het vindbaar, doe het onderzoek juist en doe het juiste onderzoek.’ Daarna vraagt Janke de Groot aan de onderzoekers uit het publiek of er vanuit hen nog take home messages zijn. ‘Werk vooral met elkaar samen, zodat onderzoek en richtlijn beter op elkaar wordt aangesloten’, wordt er aangegeven.

Jako Burgers is consultant bij het NHG, praktiserend huisarts, onderzoeker en hoogleraar aan de Universiteit van Maastricht. Burgers begint zijn presentatie met de vraag: ‘Wat bepaalt nu de urgentie van een knelpunt waardoor de richtlijnontwikkeling hierop inspeelt?’
Er is een checklist voor snelle, gestructureerde beoordeling ontwikkeld op basis van de literatuur en door interviews met wetenschapsjournalisten en de media te voeren. Daarnaast is er een delphi studie uitgevoerd met dertien richtlijndeskundigen, clinici en patiënten. Als resultaat hiervan is een checklist ontstaan met in totaal zeven vragen. Deze QuickScan checklist is bedoeld als een hulpmiddel om te bepalen wanneer richtlijnontwikkeling versneld wordt. Een voorbeeldvraag hieruit is bijvoorbeeld of zorgprofessionals uit de praktijk of patiënten bepaalde knelpunten opmerken in de praktijk waarvoor een richtlijn aangepast moet worden. Het is belangrijk om te weten dat de QuickScan niet bedoeld is voor prioriteren tussen rapid recommendations, dit is een stapje verder. Maar: het is een compacte, gebruiksvriendelijke checklist.

Afbeelding

Daaropvolgend gaat Floor Willeboordse, senior adviseur bij het Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten, in op de ontwikkeling van modules en het zogenoemde modulair onderhoud in clusters. Richtlijnen zijn nu vaak niet up-to-date en, vooral in de toekomst, niet meer te onderhouden vanwege de grote aantallen richtlijnen. Hierdoor zullen richtlijnen minder goed aansluiten in de praktijk en wordt de eerder besproken kwaliteitscyclus verbroken.
Er is niet voldoende budget en capaciteit om meer richtlijnen te ontwikkelen, vandaar dat er ook hier weer geprioriteerd wordt naar de meest urgente onderwerpen. Willeboordse: ‘Het is best een uitdaging om voor alle betrokkenen een efficiënt en doelmatig proces van te maken. Om hierop in te spelen willen we gebruikmaken van continu modulair onderhoud. Hiervoor willen we gaan werken in clusters en daarmee van 650 richtlijnen naar het continu onderhouden van zo’n 100 clusters.’ In zo’n cluster worden meerdere richtlijnen gebundeld rondom een centraal thema. Dit wordt momenteel al getest en geëvalueerd in een pilot van negen clusters en binnenkort doorontwikkeld in veertig clusters. In een jaarcyclus voor de ontwikkeling van modules, specifiek voor clusters, worden eerst de actualiteit van modules geïnventariseerd en vervolgens worden modules geprioriteerd voor onderhoud. Vervolgens vinden de reguliere stappen plaats. ‘Op deze manier hopen we dat onderzoek sneller in richtlijnen terecht zullen komen’, zegt Willeboordse.

Wouter Harmsen, manager kwaliteit en veiligheid bij ZKN, vraagt aan het publiek of er mensen zijn die wel eens een systematic review schrijven. Zij kunnen beamen dat het lezen van vele titels en abstracts om uiteindelijk tot een paar studies te komen die voldoen aan de PICO-criteria veel tijd kost. In het project dat Harmsen presenteert is er gekeken of digitale tools kunnen helpen om het zoeken en selecteren van literatuur binnen het richtlijnontwikkelproces te ondersteunen. Hierin is geïnventariseerd welke digitale tools er zijn om dit proces te versnellen, vervolgens zijn deze tools getest of het werkt in de praktijk, en als laatst is gekeken naar implementatie om te kijken hoe we de volgende stap gaan zetten.
Uiteindelijk kwamen drie tools naar voren die werkzaam blijken. De prestatie van deze tools verschillen niet veel van elkaar. Het zijn eigenlijk modellen die gebruikt worden om een voorspelling te doen welke studies bij welke PICO-criteria passen. Tot nu toe blijkt de ASReview de meest geschikte tool, vooral als het gaat om het reduceren van de selectietijd van de systematic reviews. ‘Denkt u dat deze tool gaat helpen met het versnellen van de richtlijnontwikkeling?, vraagt Harmsen aan het publiek. ‘Uiteindelijk blijkt dat deze tools geen versnelling opleveren. Daarom gaan we nu bij het Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten kijken hoe we deze tool op een andere manier kunnen inzetten om richtlijnen wel eerder te ontwikkelen. Wellicht kan ChatGPT hier ooit een belangrijke rol in spelen, dat moeten we nog ondervinden.