Farmaceutische zorg voor kwetsbare ouderen

Afbeelding

Nederlanders worden steeds ouder, ook na 65 jaar hebben mensen nog vele jaren te gaan. Een deel van de ouderen doet dit in goede gezondheid, maar veel ouderen krijgen last van (meerdere) chronische ziekten en gebruiken hiervoor een of meerdere geneesmiddelen. Deze zogeheten polyfarmacie kan leiden tot negatieve uitkomsten, mede omdat ouderen gevoeliger zijn voor bijwerkingen.
EPHOR is het Expertisecentrum PHarmacotherapie bij OudeRen. De missie van EPHOR is er voor te zorgen dat de oudere patiënt optimaler farmacotherapeutisch wordt behandeld. Internist ouderengeneeskunde en senior onderzoeker Eveline van Poelgeest vertelt over de EPHOR app die sinds 2018 beschikbaar is en informatie bevat over ruim 140 geneesmiddelen en 25 geneesmiddelgroepen. De app kan worden gebruikt voor FTO’s of om in de kliniek snel informatie op te zoeken. Zo wordt in de app met kleuren het voorkeursgeneesmiddel voor ouderen binnen een geneesmiddelgroep weergegeven. Ook staat er advies bij hoe te stoppen met een geneesmiddel en worden de bijwerkingen die er echt toe doen bij ouderen, bijvoorbeeld anticholinerge bijwerkingen, beschreven. De app wordt in de praktijk als zeer bruikbaar, betrouwbaar, volledig, begrijpelijk en duidelijk ervaren door gebruikers. Verder is EPHOR ook betrokken bij de STOP-NL en START-NL criteria en is toegevoegd aan de grote G5+2 en BijsluiterPlus. Ook zijn EPHOR-teksten geïmplementeerd als clinical rule in de openbare apotheek om veiliger voorschrijfbeleid bij ouderen te faciliteren.

De discussie die volgt gaat over de implementatie van de app in apotheek- of zelfs huisartssystemen. Dit kan veel impact hebben.  Ook is er een vraag over het gebruik van de voorschijfinformatie als prestatie indicator, maar daar is het niet voor bedoeld. Er is niet een aanpak voor alle patiënten, vanwege de heterogeniteit binnen deze groep. Zoals in de ouderengeneeskunde wordt gezegd: ‘Leeftijd is ook maar een getal’.

Afbeelding

Paul Geels deelt zijn ervaringen met de implementatie van de Verenso-richtlijn ‘Pijn bij kwetsbare ouderen’. De implementatie is erg belangrijk. Pijn is nog steeds een wezenlijk probleem in verpleeghuizen, terwijl in verpleeghuizen juist de nadruk ligt op het verbeteren van de kwaliteit van leven van de bewoners.
De implementatie van een richtlijn voor pijn is om verschillende redenen complex. Pijn is geen ziekte en de herkenning van pijn bij deze patiënten is lastig, bijvoorbeeld omdat patiënten het niet goed kunnen verwoorden door dementie of een beroerte. Daarnaast gaat het om een multidisciplinaire setting met verschillen in opleiding.
De kernvraag bij de implementatie lag op de samenwerking met de eerste lijn, want uiteindelijk komen deze patiënten hier weer terecht. Er is een toolbox ontwikkeld voor de implementatie. In drie fases (voorbereiding, daadwerkelijke implementatie en evaluatie) is het project uitgevoerd in twee verpleeghuizen in coronatijd (2018-2020) onder begeleiding van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Gebleken is dat het pijnteam de sleutel is van het pijnbeleid. Geels: ‘Het pijnteam kan het pijnbeleid van de instelling of thuiszorgorganisatie vormgeven en daarnaast zorgverleners adviseren over individuele patiënten met pijn.’
De samenwerking met de huisartsen bleek moeilijk, een transmuraal farmacotherapeutisch overleg van specialist ouderengeneeskunde en huisarts kwam niet van de grond. Wel is er een gestandaardiseerde ontslagbrief die in samenwerking met huisartsen is ontwikkeld.
Er is veel geleerd bij dit project, namelijk implementatiematerialen moeten klaar zijn bij start, de voorbereiding moet kort zijn en de implementatiefase langer. Daarnaast is het van groot belang alle betrokkenen steeds te blijven informeren en is projectleiderschap met inhoudelijke ondersteuning nodig.

Ziekenhuisapotheker Fatma Karapinar richt zich op voorschrijfcascades. Dit is het voorschrijven van een geneesmiddel om een bijwerking van een ander geneesmiddel te behandelen. Een bekend voorbeeld is de behandeling van hoest, die ontstaat als bijwerking van een angiotensin-converting-enzyme (ACE)-remmer, met een hoestremmer (bijvoorbeeld codeïne).
Karapinar laat in haar presentatie zien hoe je met een complex model, genaamd PSSA, inzichtelijk kan maken wanneer het om een geneesmiddelcascade gaat. Het herkennen en voorkomen van deze cascades kan veel opleveren voor de patiënt. Zo konden bij een patiënt vier geneesmiddelen gestopt worden, die waren voorgeschreven als gevolg van een te hoge dosering van een antidepressivum. De patiënt was al bij verschillende ziekenhuizen geweest en is uiteindelijk na een val in het ziekenhuis beland, mogelijk als gevolg van de bijwerkingen. Karapinar onderzoekt hoeveel voorschrijfcascades er voorkomen en welke daarvan een probleem vormen in de Nederlandse praktijk. Daarbij wordt ook gekeken naar de medicatieoverdracht tussen eerste en tweede lijn, want het probleem ontstaat vaak als de patiënt wordt ontslagen uit het ziekenhuis.

Er vond een levendige discussie plaats, met name over het uitvoeren van medicatiereviews om het geneesmiddelgebruik van de patiënt te optimaliseren. Een apotheker: ‘Deze kosten mij veel tijd: over het algemeen 30-45 minuten.’ Dit hangt af van de complexiteit van de patiënt, maar ook of de informatiesystemen gekoppeld zijn en de medische historie van de patiënt herleidbaar is.
Uit het publiek kwam naar voren dat het zou schelen als er slimme AI-systemen komen die voorschijfcascades herkennen. Een andere oplossing die werd genoemd was het ‘aan de voorkant’ bij de tweede geneesmiddeluitgifte al vragen naar bijwerkingen. Kortom, er moet nog veel gebeuren, maar voor de patiënt is het erg mooi dat hier aandacht voor is.