Onderzoek (in) de eerste lijn!

Rosalinde Poortvliet, huisarts en onderzoeker in de eerstelijnsgeneeskunde, neemt het publiek mee in haar ervaringen met het opzetten en het uitvoeren van de RELEASE-studie (REduction of LEvothyroxine in Adults; a SElf controlled study). In dit onderzoek wordt onder begeleiding van de eigen huisarts bij patiënten van zestig jaar en ouder levothyroxine stapsgewijs afgebouwd onder controle van de schildklierfunctie.

Iedere partij heeft uitdagingen omtrent de uitvoering van een studie binnen de eerstelijnszorg. In de huisartsenpraktijk is de werkdruk hoog, waardoor onderzoek vaak geen prioriteit heeft. Ook de covid-19 pandemie en het WMO-plichtig zijn van studies met de daarbij behorende (administratieve) verplichtingen spelen een belangrijke rol. Verder geven huisartsen ook vaak aan dat het vraagstuk niet bij hen speelt in de praktijk.
De onderzoekers van de RELEASE-studie hebben om deze redenen allereerst geïnventariseerd bij huisartsen of deze bereid zijn deel te nemen. Daarnaast is er gekeken naar de mogelijkheden om de werklast voor de huisarts te minimaliseren, bijvoorbeeld door administratief werk over te nemen.

Poortvliet raadt aan gebruik te maken van netwerken. Ook het tijdig opschalen behoort sterk tot de aanbevelingen. Verder werkt het om huisartsen te benaderen op basis van interesse voor het onderwerp. Heeft een huisarts eerder onderzoek gedaan op een soortgelijk onderwerp? Benader diegene dan! Denk daarnaast na over een vergoeding voor huisartsen voor de door hen geïnvesteerde tijd. Het persoonlijk benaderen van de huisartsen is tot slot erg doeltreffend gebleken.

Een andere uitdaging binnen de eerstelijnszorg betreft het includeren van patiënten. Het is hierbij belangrijk van tevoren een reële inschatting te maken. Daarnaast raadt Poortvliet aan bij de patiëntenvereniging te peilen of het te onderzoeken onderwerp relevant is. Uit zorggegevens kan tevens nuttige informatie gehaald worden over het potentieel aantal geschikte deelnemers. Benader patiënten aan de hand van een begrijpelijke brochure met afbeeldingen, en maak gebruik van een persoonlijke en laagdrempelige benadering. Denk ook na over een onkostenvergoeding.

Naast de uitdagingen die een rol spelen bij het includeren van zowel huisartsenpraktijken als patiënten, kent ook het onderzoeksteam haar eigen ‘obstakels’. Het advies hierbij is om taken te verdelen op basis van ervaring, talent en expertise. Evalueer regelmatig wat goed gaat, en stuur bij waar nodig. Houd het daarnaast realistisch qua tijd en budget; voldoende tijd voor de werving is essentieel.

Mariska Bot, universitair docent en projectcoördinator van de OPERA-studie, vertelt vervolgens over haar ervaringen binnen het onderzoek in de eerste lijn. In de OPERA-studie wordt onderzoek gedaan naar optimaal antidepressivagebruik.
Het OPERA-onderzoeksteam heeft de keuze gemaakt te wisselen van werving bij de huisartsenpraktijk naar werving bij de openbare apotheek. Bot bespreekt waarom de werving binnen de huisartsenpraktijk niet goed verliep. Door het gebruik van verschillende huisartseninformatiesystemen was het lastig een gestandaardiseerde search te ontwikkelen. In combinatie met de geringe ervaringen van de betrokken onderzoekers kostte dit veel tijd. Andere uitdagingen waren covid-19, lage prioriteit van het onderzoek binnen de huisartsenpraktijk en (te) strikte inclusiecriteria.
Hoe zijn de onderzoekers omgegaan met deze uitdagingen? Allereerst zijn de inclusiecriteria verruimd. Daarnaast bleek werving via de openbare apotheek gemakkelijker te verlopen dan via de huisartsenpraktijk. Geschikte patiënten konden gemakkelijker geïdentificeerd worden via het systeem, en men kwam hier gemakkelijker tot samenwerking en afstemming dan bij de huisartspraktijken. Het resultaat? In de afgelopen maanden werd de oorspronkelijk beoogde inclusiesnelheid eindelijk behaald!

Afbeelding

Werving van patiënten via de openbare apotheek blijkt succesvol te zijn. Interdisciplinaire samenwerking is belangrijk en incidente cases zoeken met klein tijdsvenster is risicovol. Het is daarnaast belangrijk gebruik te maken van professionele netwerken. Bot geeft ook mee voldoende opstarttijd in te plannen. Net zoals bij de RELEASE-studie is het persoonlijk contact met zorgverleners belangrijk; houd bij wat en wanneer er besproken is, zodat hier bij een volgend contactmoment op teruggevallen kan worden. Tot slot is het belangrijk flexibel te zijn; de ene praktijk zal meer ondersteuning nodig hebben dan de andere praktijk.
Een toehoorder raadt aan ook deelnemers te werven via patiëntenverenigingen. Jochen Cals vertelt dat het onderzoeksconsortium in de huisartsengeneeskunde op dit moment bekijkt of er een module voor patiënten gemaakt kan worden met een overzicht van lopende studies, zodat huisartsen hierdoor gedeeltelijk ontlast worden.

Jochen Cals, huisarts en hoogleraar Effectieve Diagnostiek in de Huisartsgeneeskunde, spreekt namens het Consortium Onderzoek Huisartsengeneeskunde, en vertelt meer over het verbeteren van de randvoorwaarden voor het uitvoeren van onderzoek in de eerstelijnszorg.
De vakgroepen binnen de huisartsengeneeskunde werken momenteel aan het opzetten van een infrastructuur om op nationaal niveau studies te kunnen uitvoeren. Als consortium wordt er samen opgetrokken bij landelijke studies.

Cals neemt het publiek mee in het opzetten van een platformtrial binnen de eerstelijnszorg (PLATForm cOnsoRtiuM trial on COVID). De platformtrial vindt zijn oorsprong binnen de oncologie, waar voortdurend nieuwe behandeltakken toegevoegd worden, en met elkaar vergeleken worden. Dit bespaart erg veel tijd ten opzichte van een ‘klassieke’ trial, waarbij de ene interventie met de andere vergeleken wordt.

Een obstakel is dat iedere huisartsenpraktijk als centrum beschouwd wordt op het moment dat er een studiehandeling (bijvoorbeeld aanmelding van een patiënt) uitgevoerd wordt. De regelgeving maakt dat huisartsen minder bereid zijn deel te nemen aan de studie door de administratieve last; het is tijdrovend en de huisarts heeft hier vaak geen kennis van. Door deze constructie is iedere studie met meer dan één huisartsenpraktijk in feite een multicenterstudie.
Het Consortium Onderzoek Huisartsengeneeskunde wil hier graag verandering in brengen. Hoe pakken zij dit aan? Er is een samenwerking opgezet met het verwijsplatform Zorgdomein. Het idee hierbij is dat huisartsen een patiënt aanmelden via Zorgdomein als potentiële deelnemer, waarna het contact met de patiënt verder opgepakt wordt door de onderzoeker. Op deze manier wordt de administratieve last voor de huisartsen geminimaliseerd.
Dit was echter niet het enige obstakel van de PLATFORM-COVID studie. De METC vereist namelijk een ‘natte’ handtekening van zowel de onderzoeker als de patiënt. Bij een landelijke studie zoals deze is dit echter niet eenvoudig. Gelukkig kan er sinds afgelopen zomer nu digitaal consent gegeven worden door de patiënt. Het aanpassen van de wet- en regelgeving blijft een enorme uitdaging.

De laatste spreker is Marieke van den Berk-Bulsink, werkzaam bij het Instituut Verantwoord Medicijngebruik. Zij vertelt over het farmacotherapeutisch overleg (FTO) in de eerstelijnszorg. Het FTO verwijst naar het overleg voor artsen en apothekers over het maken van samenwerkingsafspraken over farmacotherapeutische onderwerpen, vaak in een vaste structuur. Bij veel FTO’s worden de voorschrijfcijfers bekeken. Dit geeft inzicht in het eigen beleid. Wijken deze cijfers af van de richtlijnen? Dan kunnen er afspraken gemaakt worden, en deze na een periode weer geëvalueerd worden.
Door het FTO te gebruiken als onderzoeksinstrument kunnen verschillende werkwijzen worden opgehaald en verwerkt worden in de FTO module, wat implementatie kan bevorderen.

Afbeelding

Tijdens de plenaire sessie werd al een voorbeeld genoemd van gepast gebruik van ondansetron, waarbij het FTO gebruikt wordt als onderzoeksinstrument. Een ander onderwerp waar het FTO een belangrijke rol kan spelen, is het doelmatig gebruik van biosimilars bij diabetes type II. In de PROPER-studie is gekeken naar het voorschrijven van psychofarmaca bij dementerenden in het verpleeghuis. Het FTO is hier gebruikt om de interventie te optimaliseren, maar ook meer kennis te genereren over de medicatiebeoordelingen.
Belemmeringen van het FTO in haar huidige vorm is dat de kwaliteit ervan in de helft van de gevallen onvoldoende is. Vanaf het nieuwe jaar komt er echter weer meer budget voor het FTO vanuit de verzekeraars. De implementatie van de FTO-module blijft een aandachtspunt.

Er volgt een paneldiscussie met verschillende stellingen. De zaal is het grotendeels oneens met de stelling:

• ‘Regelgeving maakt prospectieve wetenschappelijke studies in de huisartsenpraktijk in Nederland onmogelijk’.

Uit de zaal wordt opgemerkt dat het vooral heel lastig is, maar niet onmogelijk. Veel zorgverleners binnen de eerstelijnszorg haken af door de administratieve werklast. Circa een kwart van de aanwezigen is het eens met de volgende stelling:

• ‘Huisartsen moet je betalen voor inclusies van patiënten’.

Een arts-onderzoeker reageert dat geld geen garantie biedt dat men de afspraken nakomt, en of de studie wel iets oplevert. Een huisarts reageert dat een deelnemende huisarts het geld in principe niet nodig heeft, maar dat veel zorgverleners vooral minimale inspanning willen ten aanzien van deelname aan onderzoek.
Dus zorg dat de zorgverlener waar mogelijk wordt ontlast in het onderzoek, en kies daarbij voor een persoonlijke benadering!