Goed gebruik bij MDL-aandoeningen

In Nederland komt op jaarbasis een bariatrische operatie bij patiënten met overgewicht meer dan 10.000 keer voor en dat aantal zal steeds meer toenemen. De Roux-en-Y gastric bypass (maagomleiding) of gastric sleeve (maagverkleining) zijn de meest voorkomende bariatrische operaties die worden verricht. Na zo’n operatie vallen de meeste patiënten in de eerste zes maanden veel af: een risicofactor voor het ontwikkelen van galstenen, dat zowel symptomatisch als asymptomatisch kan voorkomen. Tevens zorgt galsteenvorming voor extra operaties en andere complicaties bij patiënten.

Afbeelding

Victor Gerdes, internist bij het Amsterdam UMC, heeft onderzocht of symptomatisch galsteenlijden na een bariatrische operatie te voorkomen is met geneesmiddelen. Eerdere studies hebben al aangetoond dat galzuur minder gaat stollen door ursodeoxycholzuur en hierdoor de kans op galsteenvorming wordt verkleind.
Gerdes: ‘In deze dubbelblinde, multicenter RCT-studie is onderzocht of er bij patiënten die dagelijks 900 mg ursodeoxycholzuur innemen voor zes maanden na een bariatrische operatie het optreden van symptomatisch galsteenlijden wordt verminderd.’ Hiervoor kregen patiënten die een gastric bypass of gastric sleeve ondergingen eerst een echo van de buik om de aanwezigheid van galstenen te onderzoeken. Na de bariatrische operatie heeft de helft van de patiënten voor 6 maanden ursodeoxycholzuur gekregen en de andere helft placebo. Deze studie heeft aangetoond dat bij patiënten die een gastric bypass ondergaan en die geen galstenen voorafgaand aan de operatie hebben, het risico op symptomatisch galsteenlijden significant wordt verlaagd door het gebruik van ursodeoxycholzuur.
Kortom, bij 80% van de patiënten wordt de kans op symptomatisch galsteenlijden door ursodeoxycholzuur gehalveerd. Bovendien zorgt deze toepassing zelfs voor enige besparing van kosten, omdat patiënten minder vaak opnieuw worden opgenomen in het ziekenhuis en minder last hebben van complicaties. Of ditzelfde effect bestaat bij patiënten die een gastric sleeve ondergaan kan niet worden gezegd, omdat er relatief weinig patiënten met een gastric sleeve hebben meegedaan aan het onderzoek.
Een belangrijk secundair eindpunt van de studie is therapietrouw. De resultaten laten zien dat sommige patiënten helemaal niet zijn begonnen met de medicatie en slechts 60% van de patiënten heeft de medicatie op de juiste manier ingenomen. Voor de implementatie is er een belemmering, namelijk de echo die voorafgaand aan de operatie moet plaatsvinden om te bepalen of patiënten galstenen hebben. Deze wordt momenteel niet standaard vergoed. Volgens Gerdes is de volgende stap om samen met The Dutch Society for Metabolic and Bariatric Surgery in gesprek te gaan over hoe deze uitkomsten geïmplementeerd kunnen worden.

Een darminfectie met Clostridium difficile is de meest voorkomende oorzaak van diarree in het ziekenhuis, met name bij ouderen en kwetsbare patiënten. Als gevolg van antibioticagebruik of andere medicijnen wordt de darmmicrobiota verstoord, waardoor een C. difficiele bacterie de kans krijgt zich te vermeerderen. De toxines die door deze bacterie worden geproduceerd zorgen voor hevige diarree. Het vervelende van een C. difficile infectie is dat een op de vier patiënten binnen twee maanden na de eerste diarree-episode, opnieuw last krijgt van diarree.

Tess van Rossen, AIOS maag-, darm- en leverziekten Amsterdam UMC, legt uit dat het doel van de PREDICD studie was om te voorspellen welke patiënten een hogere kans hebben op terugkerende diarree. Deze patiënten zouden dan in aanmerking komen voor de meest effectieve, maar wel duurdere behandelingen zoals een ontlastingstransplantatie of een nieuwe soort antibiotica (fidaxomicine, smal spectrum).
Van Rossen: ‘Aangezien de darmmicrobiota zo'n belangrijke rol speelt bij een C. difficile infectie, hebben wij gekeken of de darmmicrobiota, samen met andere patiëntkenmerken zoals leeftijd en medicatiegebruik, voorspellend was voor het optreden van terugkerende diarree.’ Hiervoor zijn 209 patiënten met een C. difficile infectie geïncludeerd en twee maanden gevolgd om te kijken wie terugkerende diarree ontwikkelde. Voor deze patiënten zijn patiëntkenmerken en twee ontlastingsmonsters verzameld. In het lab is de samenstelling van bacteriën in deze ontlastingsmonsters onderzocht met IS-pro, een techniek die al aanwezig is en daarom de implementatie makkelijker kan maken.
De darmmicrobiota voorspelt beter welke patiënten terugkerende diarree krijgen dan patiëntkenmerken zoals leeftijd en medicatiegebruik. Toch is de voorspelling helaas nog niet nauwkeurig genoeg om in de dagelijkse praktijk in het ziekenhuis toe te passen.
Maar wat is nu de volgende stap in de toekomst? Volgens Van Rossen is dit in ieder geval een groot klinische cohort studie met subanalyses onder verschillende patiëntengroepen én waarbij gekeken wordt naar andere componenten van de darmmicrobiota, bijvoorbeeld virussen en schimmels.

Afbeelding

Ontstekingsziekten van de dikke darm, zoals colitis ulcerosa, kunnen voor vervelende klachten zorgen, zoals buikpijn, diarree en bloed in de ontlasting. Vaak worden hiervoor dure, biologische middelen voorgeschreven. Thiopurines worden al lang voorgeschreven als onderhoudsbehandeling bij colitis ulcerosa.. Er zijn echter nog geen goede onderzoeken naar deze onderhoudsbehandeling met bijvoorbeeld mercaptopurine voor colitis ulcerosa met gebruik van therapeutic drug monitoring (TDM ). Tegenwoordig wordt mercaptopurine namelijk gedoseerd op basis van stoffen die het lichaam van het medicijn maakt, die we kunnen meten in het bloed, ook wel ‘therapeutic drug monitoring’.
De oude manier van doseren is op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt. Adriaan Volkers, arts-onderzoeker MDL, legt uit dat in de OPTIC studie de nieuwe behandeling met mercaptopurine gedurende een jaar vergeleken is met een placebo. Uit de studie is gebleken dat mercaptopurine met TDM effectief was om de ontsteking van colitis ulcerosa in de darm te onderdrukken.
Volkers: We hebben gezien dat patiënten die mercaptopurine innemen de eerste zes maanden wel veel bijwerkingen hebben, maar dat dit daarna stabiliseert. Patiënten moeten dan gemotiveerd worden om de eerste periode even door te zetten met het medicijn, omdat de bijwerkingen, met name de misselijkheid, daarna wel verdwijnen. Bij een deel van de patiënten helpt het om allopurinol te geven. Dit is bij de onderzochte populatie vaker voorgeschreven dan op basis van de literatuur werd verwacht. Bovendien is het raadzaam de dosering van het middel langzaam te verhogen.’
Ten aanzien van de toepassing in de praktijk zullen thiopurines door deze studie mogelijk meer voorgeschreven worden dan nu gedaan wordt in de dagelijkse praktijk. Daarnaast zal er meer TDM worden verricht om op de juiste dosering uit te komen.

Tot slot: mercaptopurine betreft een middel dat niet via een infuus hoeft te worden gegeven en daarnaast goedkoper is dan biologische middelen. Daarom is het vanuit commercieel oogpunt en vanuit de zorgverzekeraar gezien goed dat dit middel verder wordt onderzocht bij patiënten met colitis ulcerosa.