Moleculaire diagnostiek draagt bij aan betere zorg op maat

Afbeelding

De wetenschappelijke ontwikkelingen in moleculaire diagnostiek blijven in rap tempo doorgaan. Door de vele nieuwe mogelijkheden kan moleculaire therapie steeds vaker worden ingezet als onderdeel van het behandeltraject, maar hier hangt een prijskaartje aan.
Zorginstituut Nederland (ZIN) is verantwoordelijk voor het samenstellen van een basispakket van goede verzekerde zorg. Dit betekent dat de zorg in het basispakket van goede kwaliteit moet zijn, toegankelijk én betaalbaar is. Lotte Hermsen vertelt over het Advies Moleculaire Diagnostiek in de Oncologie, dat ZIN in april 2021 heeft gepubliceerd en waarin zij de problemen en mogelijke oplossingen van het gebruik van moleculaire diagnostiek bij de behandeling van kanker uiteenzetten.
Uit de probleemschets van ZIN bleek dat zes knelpunten ertoe leidden dat moleculaire diagnostiek niet goed voor iedereen toegankelijk is:
1) het groeiende aanbod van moleculaire diagnostiek; 2) het voorkomen van steeds meer zeldzame afwijkingen; 3) geen gelijke toegang voor iedereen; 4) knelpunten in de financiering; 5) uitvoeringsproblemen; 6) gebrek aan inzicht in volume en effectiviteit.
Om deze knelpunten te voorkomen en moleculaire diagnostiek een plaats te kunnen geven in de zorg, werkt ZIN momenteel – samen met vele andere partijen – aan een raamwerk voor moleculaire diagnostiek in de zorg. In deelproject 1 wordt gewerkt aan een systeem om de effectiviteit en plaatsbepaling van moleculaire diagnostiek te kunnen beoordelen. Deelproject 2 ontwikkelt een kwaliteitsstandaard. En deelproject 3 werkt aan het doorontwikkelen van de moleculaire diagnostiek codes (MD-codes). Momenteel zijn er vijf codes en deze moeten verder worden gedifferentieerd. Daarnaast moet de inzet van de codes gerelateerd worden aan de inzet van geneesmiddelen. Het doel is met de inzet van dit raamwerk uitgebreide moleculaire diagnostiek waar gepast zo vroeg mogelijk in het ziekteproces beschikbaar te maken voor de patiënt in het reguliere zorgpad.

Afbeelding

Nora Looze vertelt dat het Individualized Therapies (iTHER) programma heeft aangetoond dat het behandelen van kinderen met kanker met een therapie die gericht werkt op de genetische afwijking die de tumor veroorzaakt, leidt tot enorme winst in progressievrije overleving. Deze nieuwe aanpak van personalised medicine gebaseerd op moleculaire diagnostiek biedt hoop voor kinderen met terugkerende kanker die niet meer reageren op de initiële therapie.
Het door het GGG-programma gesubsidieerde iTHER 2.0 project heeft behandeling van kinderkanker op basis van moleculaire diagnostiek geïmplementeerd in het Prinses Máxima Centrum (PMC) en de klinische uitkomsten geëvalueerd. Daarnaast hebben ze gewerkt aan modellen die de diagnostiek nog verder kunnen verfijnen. Nadat het DNA en RNA van een tumorbiopt gesequenced is, worden de meest veelbelovende therapietargets geïdentificeerd, waarna de uitkomsten worden besproken in een mulidisciplinair team. Dit team bestaat uit onder andere oncologen, pathologen, moleculair biologen en bioinformatici om de juiste behandeling te bepalen. Bij meer dan 90% van de 253 onderzochte patiënten werd een therapietarget  gevonden, maar ook kiembaanmutaties in 16% van de gevallen. Door de gerichte behandeling werd de progressievrije overleving bijna verdubbeld, van een median 117 naar 204 dagen.
Moleculaire diagnostiek is in het PMC opgenomen in de standaardzorg in kinderoncologie. Maar brede implementatie kent nog een aantal knelpunten. Zo is het niet altijd mogelijk een patiënt de juiste behandeling te geven, ook al is een veelbelovend therapietarget gevonden. Dit komt doordat veel geneesmiddelen alleen nog maar beschikbaar zijn binnen klinisch onderzoek en de patiënt voldoet niet altijd aan de in- en exclusiecriteria. Of er loopt op dat moment geen onderzoek. Daarom wordt momenteel met name getest op targets waarvoor een behandeling beschikbaar is.

Om nog beter te kunnen voorspellen of de patiënt zal reageren op de gekozen behandeling, worden binnen het iTHER-project ook organoïdes gekweekt van het biopt, waarop high throughput medicatiescreening kan worden gedaan. Looze: ‘In de toekomst willen we de organoïdemodellen verder ontwikkelen zodat ze ook ingezet kunnen worden voor immuuntherapieën. Daarnaast willen we de voorspellende waarde van de moleculaire diagnostiek in prospectieve studies valideren om uiteindelijk te komen tot implementatie van een combinatiescreen waarin moleculaire diagnostiek en organoïdesystemen samen gebruikt kunnen worden om de meeste geschikte behandeling te bepalen.’

Joris van Montfrans presenteert de resultaten van Genetics First, een project waarbij moleculaire diagnostiek vroegtijdig wordt ingezet voor de detectie van afweerstoornissen. Afweerstoornissen, waarbij het immuunsysteem is ontregeld of onvoldoende werkt, zijn zeldzaam. Niet alleen de behandeling van deze aandoeningen is kostbaar – deels omdat het lang duurt om de diagnose te kunnen stellen – maar ook de diagnostiek.
Moleculaire diagnostiek bood een kans om de diagnostiek van afweerstoornissen beter en goedkoper te maken. Sinds 2000 kan met Next Generation Sequencing (NGS) naar veel genen tegelijkertijd gekeken worden. Hierdoor kan de diagnostiek sneller en nauwkeuriger dan wanneer gen-voor-gen getest moest worden.
In 2019 begon Genetics First met het sneller inzetten van moleculaire diagnostiek, in plaats van te wachten tot alle immunologische diagnostiek was uitgeput. Deze aanpak verkortte de tijd tot diagnose tot gemiddeld 21 dagen in prospectief onderzoek en 173 dagen in retrospectief onderzoek. Met een NGS-panel kon bij 25% van de kinderen meteen de juiste diagnose gesteld worden en zelfs bij 9% van de volwassenen.
Het snel stellen van een juiste diagnose zorgde ervoor dat deze patiënten direct gepast werden behandeld. Dit betekende ook dat sommige geplande zorg niet meer nodig bleek. Niet alleen leidde een snelle diagnose tot gezondsheidswinst, ook waren de gemiddelde totale zorgkosten, wanneer dit mogelijk was, tot wel 90% lager. Een quality assessment waarbij gekeken werd of DNA-analyse in de verschillende deelnemende centra tot eenzelfde resultaat leidde, liet zien dat de uitkomsten van de centra vergelijkbaar zijn. Dat betekent dat de diagnostiek door heel Nederland betrouwbaar kan worden ingezet. Momenteel wordt een her-evaluatie gedaan van patiënten waar in de studie geen diagnose gesteld kon worden met de nieuwste technieken zoals copy number variation en trio Whole Genome Sequencing en een afweerpanel waarin ook meer recent ontdekte afwijkingen zijn opgenomen.
Ook voor deze toepassing van moleculaire diagnostiek zijn de kosten hoog: het immuunpanel is niet goedkoop en wordt steeds vaker ingezet. Om de kosten redelijk te houden, moet beter onderzocht worden wanneer het doelmatig en zinnig is om moleculaire diagnostiek in te zetten en het gebruik ook tot deze casussen beperkt worden. Er moet gemodelleerd worden waarbij klinische data, labdata en genetica gecombineerd worden om te bepalen of het inzetten van moleculaire diagnostiek toegevoegde waarde kan hebben.