Congres Goed Gebruik Geneesmiddelen: Terugblik 2024

Revolutie voor geneesmiddelen

In 2019 startte de Nederlandse AI Coalitie, een samenwerkingsverband van bedrijven, kennisinstellingen, maatschappelijke organisaties, overheid en burgers. De coalitie zet zich in voor de ontwikkeling en toepassing van verantwoorde AI in Nederland. Volgens sprekers Pieter Jeekel en Nicky Hekster kan AI ook in de wereld van geneesmiddelen(onderzoek) voor een revolutie zorgen. Als voorproefje op de paneldiscussie na hun bijdrage, verklappen ze alvast dat de ontwikkelduur van geneesmiddelen door de inzet van AI veel korter kan dan de huidige pakweg 12 tot 15 jaar, zonder in te boeten op veiligheid en zorgvuldigheid. 

Snelheid als sleutelwoord

Als het over AI gaat, is snelheid een sleutelwoord. De rekenkracht van computers neemt alsmaar toe, waardoor steeds grotere hoeveelheden informatie met slimme algoritmes en andere AI-toepassingen kunnen worden omgezet in relevante kennis. Volgens de sprekers gaat AI in hoog tempo ook de geneesmiddelensector veranderen. Niet alleen bij innovatie en de ontwikkeling van geneesmiddelen, maar juist ook in de dagelijkse gang van zaken binnen de zorg én bij patiënten thuis. Hun oproep: het is nú de tijd om daarbij als professional aan te haken! 

Afbeelding

Slim datagebruik

De covid-crisis liet zien dat tijd steeds belangrijker wordt om grote gezondheidsproblemen snel de baas te kunnen, aldus Hekster. Niet alleen kan AI behulpzaam zijn bij de ontwikkeling van medicijnen en vaccins. Het slim gebruiken van data stroomlijnt ook de logistiek, waardoor relevante processen en bijvoorbeeld transport van geneesmiddelen sneller en adequater kunnen. AI is ook onmisbaar voor een snelle analyse van gegevens voor betere voorspellingen. Bijvoorbeeld over het verloop van een pandemie of een andere bedreiging van de gezondheid. En last but not least: AI is goed inzetbaar voor informatievoorziening aan het publiek, bijvoorbeeld met algemene voorlichting via chatbots.

Focus op preventie

Maar de toepassing is nog breder, zoals is uitgewerkt in een manifest van de werkgroep Gezondheid en Zorg van de Nederlandse AI Coalitie. Een betere (volks)gezondheid is volgens dit manifest gebaat bij een sterkere focus op preventie, de juiste zorg op de juiste plek en op het goede moment, en bij verhoging van efficiëntie en effectiviteit. Technologische vernieuwing is voor dit alles onmisbaar, waarbij AI een veelbelovende ontwikkeling is, aldus de werkgroep. Jeekel: ‘Bruikbare toepassingen in gezondheid en zorg zijn gebaseerd op data, en het is AI die van deze gegevens – via het razendsnel berekenen van correlaties – daadwerkelijk iets intelligents maakt.’

Beter geneesmiddelengebruik

In een quickscan van de Nederlandse AI Coalitie, in opdracht van GGG, staat een top 8 van mogelijkheden met de grootste impact door AI. Een ervan is al genoemd: slimmere, snellere en goedkopere ontwikkeling van medicijnen. Een andere is ook relevant voor goed gebruik van geneesmiddelen: het genereren van bewijzen voor de werkelijke effectiviteit en veiligheid van (farmacotherapeutische) interventies op basis van real world-data. De apothekers van de topklinische Santeon-ziekenhuizen zijn daarmee bijvoorbeeld al aan het experimenteren, vertelt Hekster. Een volgende top 8-vermelding is medicatieveiligheid. Zo zet het Jeroen Bosch Ziekenhuis machine learning in om klachten waarmee ouderen zich melden, via AI te relateren aan hun geneesmiddelengebruik. 

Afbeelding

Gepersonaliseerde begeleiding

Voor de patiënt zelf, vervolgt Jeekel, kan AI intussen ook veel betekenen, en wel via een andere top 8-vermelding: gepersonaliseerde begeleiding in het gebruik van geneesmiddelen. Een voorbeeld is Pharmi, een ‘virtuele apotheker’ die in zogeheten hybride zorg kan bijdragen aan een beter medicijngebruik. Jeekel: ’De chatbot van Pharmi werkt goed, maar het is ook duidelijk dat een dergelijke AI-toepassing nooit het persoonlijke contact tussen zorgverlener en patiënt kan vervangen. Beschouw het als een add-on, een zinvolle aanvulling op de bestaande zorgrelatie.’  

Actieve learning community

Bij alle beloftes zijn er uiteraard ook nog hordes te nemen. Een ervan is de versnippering van alle ontwikkelingen rond AI. De sprekers pleiten voor een nationale coördinatie, naast de samenwerking die er binnen de Nederlandse AI Coalitie al is. Voor AI en geneesmiddelen is volgens hen een goede ‘afstemming binnen de farmacieketens’ nodig. En vooral ook een actieve learning community waarbij zoveel mogelijk onderzoekers, professionals én patiënten zich aansluiten. In hun afsluiting zijn Jeekel en Hekster er duidelijk over: ‘Of Nederland snel genoeg gaat, ligt aan ons allemaal samen. En of we ethisch, juridisch én maatschappelijk verantwoorde AI gaan inzetten voor gezondheid, is aan iedereen die hier aanwezig is.’

Sneller en goedkoper

Het panelgesprek opent met de verrassing waar Pieter Jeekel en Nicky Hekster in hun presentatie al op zinspeelden: hoeveel sneller kan een zorgvuldig ontwikkeltraject van nieuwe geneesmiddelen? Het antwoord komt van Gerard van Westen, die in maart 2024 een wetenschappelijk artikel hierover geaccepteerd zag. Waar een ontwikkeltraject nu tussen 12 en 15 jaar vergt, kan het volgens hem naar 18 maanden, tegen zo’n 10% van de kosten. Het klinkt bijna te mooi om waar te zijn, en in zekere zin is het dat ook. Want om deze optimale (theoretische) versnelling te realiseren, is er op AI-gebied in de praktijk nog wel veel te verbeteren. 

Bevoorrading optimaliseren

Onder meer, zo werd bij de eerste stelling voor de discussie duidelijk, in het vertrouwen dat AI bijdraagt aan revolutionaire veranderingen. Voor die stelling – ‘AI gaat het tekort aan medicijnen aanpakken’ – gaan maar weinig handen de lucht in. Niels van Gorp snapt de aarzeling wel: ‘Mijn antwoord is ook grijs. Er is geen duidelijk ja of nee, want er spelen zoveel factoren een rol bij dat tekort. Maar AI kan zeker helpen. Denk aan patronen uit gegevens over het wel of niet ophalen van medicijnen, en wanneer mensen dat doen. Vanuit patroonherkenning kun je de bevoorrading heel goed optimaliseren.’

AI helpt puzzelen

Van Westen: ‘AI gaat het tekort niet oplossen, maar wel verminderen. Bijvoorbeeld door met AI de aanvoer van grondstoffen te stroomlijnen en de productie van geneesmiddelen sneller op te schalen.’ Van Gorp: ‘Een tekort tegengaan is ook een kwestie van gerichter voorschrijven. Met algoritmes kun je de groepen bij wie medicijnen waarschijnlijk wel of niet aanslaan beter targeten.’ Nicky Hekster: ‘En denk aan drug repurposing. Bestaande middelen anders inzetten lost een deel van de puzzel op, en ook daarbij kan AI helpen.’ Joep Rijnierse spreekt uit ervaring: ‘Wij zetten AI overal in, van research tot en met distributie. Wij hebben tot nu toe altijd aan patiënten kunnen leveren.’

Patiënt als burger

Dagvoorzitter Joost Hoebink presenteert de tweede stelling: ‘Binnen 10 jaar heeft iedereen gepersonaliseerde medicijnen.’ Ook nu gaan maar weinig handen omhoog. Van Westen: ‘Deze claim is vaker gedaan, dus ik begrijp de aarzeling wel. Ik zou eerder spreken over precisiemedicatie, waarbij je toewerkt naar gerichte geneesmiddelen voor steeds kleinere, specifieke patiëntengroepen. Dat ligt echt wel om de hoek.’ Van Gorp werpt een andere kwestie op: de inzet van AI voor precisiemedicatie vergt het gebruik van veel data. De aankomende Europese regelgeving hierover stelt de patiënt als burger centraal, en die bepaalt zelf wat er met z’n data gebeurt. ‘Misschien is er over 10 jaar juist wel een groter verschil in toegankelijkheid tot behandelingen, namelijk tussen mensen die wel of niet hun data willen delen.’

AI als beslishulp

Volgens Van Gorp gaat het er niet om mensen simpelweg te overtuigen van de voordelen; het gebruik van data is immers niet alleen maar ‘goed’. Hij wijst op de risico’s: ‘We gaan steeds meer leunen op uitkomsten van AI-algoritmes, en die zijn nooit 100% sluitend. Je kunt zo juist mensen gaan missen.’ Rijnierse valt hem bij: ‘AI geeft richting, maar mag niet bepalend zijn voor wat er in de spreekkamer gebeurt. AI helpt bij beslissingen, maar het is nooit: deze patiënt wel en deze niet. Het is aan de arts te adviseren over wat voor iemand het beste is.’ Jeekel: ‘Je moet op ethisch gebied steeds voorop willen lopen. En zorgen dat mensen goed kunnen aanhaken. Neem dus de patiënt mee vanaf het begin. Niet voor niets zit de Nederlandse Patiëntenfederatie in onze coalitie, als trekker van de themagroep Burger- en Patiëntenparticipatie binnen de werkgroep Gezondheid en zorg. ’

Betere uitkomsten

Bij de derde stelling – ‘AI gaat medicijnen goedkoper maken’ – plaatst Rijnierse een kanttekening: ‘Het ontwikkeltraject wordt korter en daarmee goedkoper, maar de patiëntgroepen worden ook kleiner. Dus is het lastiger om ontwikkelkosten terug te verdienen. De winst zit vooral in betere uitkomsten.’ Van Westen sluit daarop aan: ‘De toegevoegde waarde van AI is het vinden van complexe patronen. We kunnen nu op basis van een eiwit zien wat een geneesmiddel waarschijnlijk gaat doen. Door steeds preciezer te anticiperen op de effecten van mutaties en aspecten als resistentie, komt in zicht waar we allemaal op hopen: drugging the undruggable.’ 

Schoolvoorbeeld van implementatie

Nog altijd leiden voorschrijffouten met geneesmiddelen tot schade bij patiënten. De Landelijke Eindtoets Farmacotherapie zorgt ervoor dat basisartsen hun kennis rond medicatieveiligheid verbeteren en ook beter voorschrijven. In alle medische faculteiten is de toets van kracht en bij bijna allemaal is slagen inmiddels een voorwaarde om als basisarts te kunnen afstuderen. De ontwikkeling én implementatie van de eindtoets leverde het projectteam een ZonMw Parel op. ZonMw-directeur Véronique Timmerhuis: ‘Dit project is een schoolvoorbeeld van een geslaagde stap naar het daadwerkelijk gebruiken van resultaten uit onderzoek. Al tijdens de ontwikkeling ontstond een breed draagvlak voor de toets, door intensieve samenwerking met alle betrokken partijen.’

Voorschrijven als verplichte vaardigheid

Kees Kramers en Jelle Tichelaar, die de ZonMw Parel mede namens promovendus Erik Donker in ontvangst namen, zijn trots op de erkenning van hun werk. Kramers: ‘Het is mooi dat we als Nederland aan de wereld kunnen laten zien hoe je met elkaar kunt werken aan medicatieveiligheid. We laten zien dat het voorschrijven een heuse vaardigheid is die elke arts in huis moet hebben. Inmiddels landt dit idee – én de toets – ook in het buitenland.’ Tichelaar: ‘Onze netwerkbenadering heeft goed gewerkt. Alle umc’s doen inderdaad mee, en er is een heel leuke groep ontstaan met mensen die deze toets gezamenlijk willen blijven dragen.’

Boodschappentas vol pillen

Annelien Oosterbaan (40) is moeder van 4 jonge kinderen, leeft gezond, vermijdt stress en sport veel. En ze is – naar eigen zeggen – ‘parkinfluencer on a mission’. Al sinds haar 33^e heeft ze de ziekte van Parkinson, op zeldzaam jonge leeftijd. Als gynaecoloog werkt ze niet meer, maar voor de rest noemt ze haar leven ‘actief en rijk’. Intussen is ze wel degelijk patiënt, die dagelijks tientallen pillen slikt. ‘Laatst kreeg ik bij de apotheek een boodschappentas vol mee, goed voor 3 maanden. Of ik nog even wilde checken of alles klopte… Mensen zien niks aan me, maar die pillen slik ik niet voor niets. Soms komen de stijfheid en de tremoren onverwacht. En krijg dan maar eens een pillenpotje open, met die goed doordachte veiligheidssluiting.’ 

Afbeelding

Op je eigen IC

Het verhaal van Meta van der Wouden (58) is op een andere manier heftig. Ze werkte 28 jaar in het Zuyderland Ziekenhuis als anesthesioloog en beademingsdeskundige. Aan het begin van de coronacrisis kreeg ze covid en belandde op haar eigen IC, en kort daarna in het Radboudumc. ‘Ik heb alles meegemaakt waarover iedereen toen las. Ik ben lang beademd met daarna een langdurig revalidatietraject. Mijn collega’s vonden het emotioneel zwaar. Toen ik ziek werd, was er nog geen patiënt levend van de IC gekomen… Bij mij liep het gelukkig anders af.’ Ze heeft nu zelf een post-IC-syndroom, een ziektebeeld waarin ze is gespecialiseerd. Het syndroom wordt nog altijd niet overal erkend, maar voor Van der Woude is het een niet te missen realiteit.

Afbeelding

Jezelf opnieuw uitvinden

De derde spreker op het podium is Annemiek van Rensen (54), moeder van 2 studerende kinderen. Als biofarmaceutisch onderzoeker zat ze middenin de geneesmiddelenwereld, nu werkt ze als adviseur aan patiëntenparticipatie bij geneesmiddelenonderzoek. In 2007 kreeg Van Rensen na een infectie een epileptische aanval, en haar epilepsie bleek vervolgens therapieresistent. ‘De aanvallen gingen gelukkig weer min of meer vanzelf weg. Maar 2 jaar geleden kwam het ineens toch weer terug. Ik ben nu helaas arbeidsongeschikt. Ik heb mezelf weer helemaal opnieuw moeten uitvinden.’

Afbeelding

Trial and error

Van Rensen noemt het ‘een tegenvaller’ wat ze als patiënt meemaakte met medicatie. ‘Ik heb over een periode van in totaal 15 jaar een indrukwekkende hoeveelheid geneesmiddelen geprobeerd. Het was echt een proces van trial and error. Tijdens mijn opleiding tot biofarmaceut was het steeds: we gaan naar personalised medicine! Maar in de praktijk kreeg ik van mijn neuroloog bijna letterlijk te horen: we gaan maar eens wat proberen. Het was een voortdurend proces van opbouwen en weer afbouwen. Nu zijn we zo ver dat ik een grote aanval goed kan voorkomen, en dat de scherpte ervan af is. Maar ik zou het beleid toch niet echt wetenschappelijk onderbouwd willen noemen.’

Als ‘collega’ vragen stellen

Voor epilepsie is daarvoor ook nog maar erg weinig houvast, vervolgt Van Rensen. ‘Ik vroeg de neuroloog naar de bloedspiegels, maar het antwoord was: die data zeggen ons niet veel. Ik dacht toen: dat wordt ook niet beter als je die data niet eens verzamelt… Hier is denk ik in de geneeskunde nog veel te verbeteren.’ Oosterbaan valt haar bij. Ze noemt man-vrouwverschillen als belangrijk thema. ‘Voor die verschillen moet veel meer aandacht zijn, want ze doen ertoe voor de behandeling. Nu hangt het van je zorgverleners af of die daar oog voor hebben of niet. Het voordeel is wel dat ik me in de relatie kan opstellen als een soort collega, die weer andere vragen kan stellen dan de meeste patiënten kunnen.’

Afbeelding

Afstemming kan beter

De rol van ‘collega’ kan ook lastig zijn, weet Van der Woude. Als specialist op het ziektebeeld waar zij nu zelf mee kampt, merkt ze vaak een soort verlegenheid in de advisering door zorgverleners. Wat zou je Meta nog moeten vertellen? Ook merkte ze dat de onderlinge afstemming beter kan. ‘Als intensivist zie je een patiënt na ontslag 3 maanden later nog 1 keer. Dan stuur je iemand eventueel naar een revalidatiearts en zegt: ga ook maar naar de fysiotherapeut en de psycholoog. Daarmee is het voor jou klaar en neemt de huisarts de coördinatierol over. Maar elke huisarts ziet in zijn of haar hele carrière misschien één patiënt met een post-IC-syndroom. Ik ben inmiddels zelf mijn eigen zorgcoördinator. En als vrijwilliger kaart ik het probleem intussen aan binnen de beroepsvereniging.’

Samen met de patiënt

Een belangrijke les die de sprekers hebben geleerd, is dat je als zorgverlener nóg meer moet samenwerken met je patiënt. Oosterbaan: ‘Pillen voorschrijven is veel makkelijker dan ze gebruiken. Bij de impact van bijwerkingen stond ik vroeger niet zo stil, nu ervaar ik zelf hoe heftig die kunnen zijn. Ik slik een pil waarvan je urine oranjerood kan kleuren. Als niemand je dat vertelt, schrik je je helemaal rot als dat gebeurt…’ Van der Woude: ‘Als dokter moet je steeds willen zien wie er voor je zit. Waar heeft die persoon behoefte aan? Als intensivist dacht ik wel te weten wat de ander nodig had, maar ik vroeg er vaak niet naar.’ Van Rensen: ‘Er zitten hier veel patiëntvertegenwoordigers in de zaal. De dialoog is in de zorg echt heel erg nodig. En dat geldt ook in onderzoek. Pas als je het patiëntenperspectief meeneemt, komen we bij zorg die aansluit bij wat patiënten echt nodig hebben.’