Onderzoek met Real World Data: een waardevolle ontwikkeling voor geneesmiddelenonderzoek

Real World Data (RWD) weerspiegelen de variatie in patiënten en in de zorg, waardoor ze waardevol inzicht kunnen geven in de dagelijkse praktijk. Onderzoek doen met RWD is nog relatief nieuw in Nederland en daarmee nog volop in ontwikkeling. In deze sessie bespreken we de potentie en uitdagingen van RWD-onderzoek. 

Aan de hand van 2 GGG-projecten die beide onderzoek naar atrium fibrilleren hebben gedaan, de een een randomized controlled trial, de ander een RWD studie, wordt ingegaan op de vraag wanneer welk type onderzoek gepast is. De presentatie van het More-EUROPA project geeft een goede introductie voor de discussie over wat nodig is om betrouwbare studies met RWD te kunnen doen. Aan de discussie doen verschillende partijen mee die resultaten van RWD-onderzoek gebruiken in hun werkzaamheden. 

RWD: waar en wanneer?

Marcel Joachimsthal introduceert de sessie door te benadrukken dat het gebruik van RWD de komende decennia een belangrijke ontwikkeling zal betekenen voor geneesmiddelenonderzoek. Maar in de gezondheidssector zal het langzamer gaan dan in andere sectoren gezien de complexiteit van de data. Het doel van de sessie is tweeledig: enerzijds inzicht geven waar en wanneer RWD een toegevoegde waarde hebben in geneesmiddelenonderzoek. Anderzijds het laten zien van welke randvoorwaarden nodig zijn om de resultaten van RWD te implementeren. 

MORE-EUROPA project: RWD infrastructuur

Peter Mol, hoogleraar drug regulatory science, presenteert het More-EUROPA project. Maar eerst stelt hij: ’RWD en randomized controlled trials (RCT’s) zouden complementair moeten zijn. Zo kan men bijvoorbeeld in een dataset een cohort specifieke patiënten selecteren waarbij vervolgens een interventie wordt uitgevoerd. Er komt veel data uit de praktijk beschikbaar, waarmee je besluitvorming kan transformeren en hierdoor ook kwalitatief sterkere studies kunt uitvoeren.’ Het doel van het More-EUROPA project is om uit te zoeken hoe met RWD het ontwikkelings-, registratie- en beoordelingsproces van geneesmiddelen geoptimaliseerd kan worden. Aan de hand van 3 registers, met verschillende populatiegroepen, wordt gekeken hoe de data gebruikt worden en wat de waarde is van de data. Deze registers hebben ervaring met register based RCT. Het sleutelonderwerp is om af te stemmen waar men op moet letten als data uit de praktijk komen, bijvoorbeeld hoe je om kunt gaan met cofounding en health technology assesments (HTA). Het project omvat ook richtlijnontwikkeling zodat men weet wat voor onderzoek ze wanneer kunnen doen en wat de data in de praktijk betekenen. Verder wordt in het project ook gekeken naar hoe patiënten betrokken kunnen worden bij dataregistraties.

Afbeelding

Waarom een RCT?

Geert-Jan Geersing, academisch huisarts, heeft een RCT gedaan naar atriumfibrilleren in een specifieke groep, namelijk kwetsbare ouderen. De studie moest aantonen of het overstappen van een vitamine A antagonist (VKA) naar een nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) het aantal bloedingen bij kwetsbare ouderen met AF vermindert vergeleken met het voortzetten van een VKA.  Geersing licht de belangrijkste reden voor de keuze van een RCT toe: ‘In Nederland is er een toenemende groep ouderen en dit is een klinisch syndroom dat zich kenmerkt door biologische kwetsbaarheid. Deze specifieke kenmerken zijn niet makkelijk te registeren in routinematige data. Het is ook lastig te zien hoe kwetsbaar iemand is als er alleen naar de data gekeken wordt.’ De FRAIL-AF studie was dus vanwege de specifieke patiëntengroep een klinische trial omdat deze uitkomsten niet makkelijk uit een register gehaald kunnen worden. Overigens was het wel een registry based RCT, omdat patiënten via de trombosedienst gerekruteerd werden. Het overstappen naar een NOAC bleek in tegenstelling tot de verwachting juist te leiden tot meer bloedingen bij kwetsbare ouderen.

RWD-mogelijkheden bij kwetsbare ouderen

Martin Hemels, cardioloog-hartritmespecialist, presenteert het DUTCH-AF registry waarin data van meer dan 6000 kwetsbare ouderen met atriumfibrilleren (AF) zijn geregistreerd. Hij gaat terug naar 2012, toen er naar aanleiding van de invoering van NOAC’s kamervragen waren over de effectiviteit en veiligheid van deze middelen. Omdat hier geen data over waren, konden deze vragen niet worden beantwoord. 
Het doel van DUTCH-AF was – naast het beantwoorden van vragen over veiligheid en effectiviteit van antitrombotische therapie en therapietrouw en -persistentie – het opzetten van een register waardoor dergelijke vragen in de toekomst sneller beantwoord kunnen worden. Voor het opzetten van een AF register bij de Nederlandse Hart Registratie (NHR) is samengewerkt met alle specialismes die bij de zorg van deze patiënten zijn betrokken, waaronder de eerstelijnszorg. Er waren uiteraard wel uitdagingen die bij de studie kwamen kijken. Hemels: ‘Het is nog altijd moeilijk om verschillende datasets te koppelen, waardoor veel werk, tijd en geld verloren gaat aan het apart invoeren van de benodigde data in het register.’ Ook waren er privacyaspecten waardoor de dataverzameling werd bemoeilijkt. Desondanks staat er nu een mooi register waarmee vele vragen rondom AF beantwoord kunnen worden. 
Als voorbeeld hiervan presenteert hij de DUTCH-WAIST studie die is ontstaan uit het DUTCH-AF registry. Nadat uit het register bleek dat in Nederland meer dan 30% van de patiënten met boezemfibrilleren obesitas heeft, wordt in dit project onderzocht hoe obesitas zo snel mogelijk teruggedrongen kan worden om op die manier boezemfibrilleren te behandelen. Een belangrijke bijvangst is dan uiteraard een patiënt met een lager cardiovasculair risico. 

Afbeelding

Symbiose van RCT en RWD

De dialoog rond de waarde van RWD en de symbiose tussen RCT en RWD komt vervolgens terug in de paneldiscussie. 
Eugène van Puijenbroek licht toe dat het Bijwerkingencentrum Lareb een belangrijke rol heeft bij het signaleren van bijwerkingen die je niet hebt voorzien, bijvoorbeeld bij een specifieke groep zoals kwetsbare ouderen. Van Puijenbroek: ’Registers geven een kans om op een relatief snelle en efficiënte manier een verduidelijking te krijgen over een veiligheidssignaal van een geneesmiddel. Soms weet je vanwege de incidentie nog niet de ernst van het veiligheidssignaal en dan is aanvullend RCT onderzoek nodig.’ 
Geersing ziet mooie kansen in registers waarin ook RCT’s gedaan kunnen worden. Hij ziet dit als een gezamenlijke verantwoordelijkheid en daarom zou dit onderzoek door meer partijen gefinancierd moeten worden, bijvoorbeeld naast ZonMw ook door de farmaceutische bedrijven.  
Volgens Joep Rijnierse (Amgen en VIG) is het heel belangrijk samen te bouwen aan een nationale infrastructuur, omdat dataverzameling nu vaak nog handmatig gebeurt. Hij bevestigt hiermee de ervaring bij het opzetten van DUTCH-AF.

Lonneke Timmers (ZIN) vertelt dat bij pakketbeoordeling gekeken wordt wat het geneesmiddel toevoegt aan de Nederlandse praktijk. Hiervoor worden ook RWD gebruikt. Toch benadrukt Timmers dat RCT’s een centrale rol hebben bij de beoordeling van de effectiviteit van het geneesmiddelengebruik. Ook in haar werk vullen RCTs en RWD elkaar aan. 
Joppe Tra (FMS) stipt aan dat er bij richtlijnontwikkeling vaak goede RCT- resultaten zijn, alleen ontbreekt dan bijvoorbeeld de data van specifieke subgroepen of zeldzame bijwerkingen. Hierdoor is de bewijskracht soms laag. Tra: ’Juist RWD kunnen een enorme aanvulling zijn om de praktijk beter te monitoren. Het zou mooi zijn om de resultaten van deze studies dan zo snel mogelijk weer terug te zien zijn in de richtlijnen.’ De observationele RWD-studies zouden een goede aanvulling zijn op de al betrouwbare RCT studies.

Het belang van RWD is ook in deze sessie weer onderschreven en ook nu is dit weer aangeduid als een van de prioriteiten bij goed onderzoek doen.