Decentrale elementen in klinische studies: hoe werkt dat?

Wat zijn decentrale elementen in klinische studies?

Decentrale elementen in een klinische studie worden gebruikt om studieactiviteiten dichter naar de patiënt te brengen. Bijvoorbeeld door studieactiviteiten bij de deelnemer thuis te laten plaatsvinden, of in de directe omgeving van de patiënt.  

Mira Zuidgeest legt uit dat gebruikmaken van decentrale elementen mogelijk een deel van de recruitment/retention problemen oplost. Omdat studiedeelnemers minder vaak naar het onderzoekscentrum hoeven te komen is de belasting minder groot, en de bereidheid om deel te (blijven) nemen mogelijk groter. Daarnaast kan het de diversiteit in klinische studies verhogen. Mensen die verder van een onderzoekscentrum wonen, kunnen bijvoorbeeld makkelijker deelnemen aan de studie. En door data vanuit huis te verzamelen kom je dichterbij hoe interventies in de praktijk gebruikt worden. Keerzijde is dat deelnemers bepaalde skills nodig hebben om met de technologie te werken.

Monique Al van de CCMO legt uit wat het regulatoir kader van decentrale elementen in klinische studies is. Decentrale elementen zijn tijdens de covid-19 pandemie veel ingezet. Daarna is er vanuit Europa een recommendation paper geschreven waarin zowel geharmoniseerde aanbevelingen staan, als de verschillen per lidstaat die harmonisatie soms nog in de weg staan. Vanuit de EU wordt er gestuurd op een safety first en risk based approach. Of en welke decentrale elementen er ingezet kunnen worden hangt af van het onderzoek, de patiëntenpopulatie en het product dat wordt onderzocht. 

Zuidgeest vertelt over de RADIAL studie die vanuit het consortium trials@home is opgezet. Deze proof-of-concept studie onderzoekt wat het effect van decentrale elementen in klinische studies is op onder andere de kwaliteit van de data en op diversiteit. De studie is opgezet als een low intervention phase IV trial voor patiënten met diabetes type 2. De studie heeft 3 armen:

• Conventioneel (vanuit het onderzoekscentrum)
• Hybride (zowel vanuit het onderzoekscentrum als vanuit huis)
• Decentraal (volledig vanuit huis)

Aan de hand van het recommendation paper en de ervaring die al is opgedaan vanuit de RADIAL studie worden de volgende elementen besproken: e-consent, clinical trial oversight en direct-to-patient shipping.

e-Consent

Sinds 2022 is elektronische toestemming officieel mogelijk, als dit goed gedocumenteerd wordt. Of dit acceptabel is voor een bepaalde studie is afhankelijk van de kwetsbaarheid van de onderzoekspopulatie, en de kennis over het onderzoeksmiddel. De praktijk laat zien dat er nog weinig gebruik van wordt gemaakt. Het blijkt lastig te zijn om een geschikte tool te vinden die aan alle vereisten voldoet, en de kosten zijn hoog.

In de decentrale arm van de RADIAL studie wordt gebruikgemaakt van een volledig elektronische toestemmingsprocedure. Een tool gebruikt niet alleen tekst, maar biedt ook een informatievideo aan en zelfs een quiz om te testen of de patiënt de informatie begrijpt. En e-identificatie: is de persoon die tekent ook de patiënt? Uitdagingen daarbij zijn dat in sommige landen het identiteitsbewijs niet geschikt is en dat sommige deelnemers het moeilijk vinden een selfie te maken.

Verder blijkt uit de RADIAL studie dat als je de keuze voor het gebruik van decentrale elementen aan de patiënt overlaat, je feitelijk 3 operationele studies moet opzetten. Dit is erg kostbaar. Daarom lijkt het beter om vooraf te kijken naar je studiepopulatie en op basis daarvan te kiezen welke benadering het best past.

Clinical Trial Oversight

Wat betekent het op afstand volgen van deelnemers voor je studie? Er zijn minder visites, maar meer onderzoeksdata als patiënten dagelijks data kunnen aanleveren. Moet een onderzoeker deze data ook continu monitoren? Het is belangrijk dat er een duidelijk communicatieplan is voor het studieteam en de deelnemers. 
In de decentrale arm van de RADIAL studie wordt er wekelijks een samenvatting van de verzamelde data gecreëerd. Deze samenvatting wordt door het studieteam bekeken en beoordeeld. Hierdoor zijn de tijdsmomenten hetzelfde als bij de conventionele arm. Bij mogelijke ernstige situaties gaat er al eerder een alert uit. Dat betekent dat een afwijking in de decentrale arm eerder bekend is dan in de conventionele arm. Een datamanagementplan is heel belangrijk.

Direct-to Participant (DtP) shipment

Al legt uit dat het ook voor dit element belangrijk is dat er gekeken wordt naar de specifieke studie. De onderzoeker is verantwoordelijk voor de medicatie. Er moeten duidelijke instructies zijn voor de deelnemer betreffende de bewaarcondities en toediening. Daarnaast is het beschermen van persoonsgegevens belangrijk, en wat te doen als een pakketje teruggaat. Op dit onderdeel zijn er nog veel verschillen per lidstaat.  
Dit heeft Zuidgeest ook ondervonden in de RADIAL studie. De goedkeuring voor DtP was vrij eenvoudig, daarna werd het lastig. Met name door nationale regelgeving: in sommige landen mag je direct vanuit de centrale apotheek naar de patiënt verzenden, in andere landen moet het via een onderzoekscentrum. Hoe zit het met import/export? Hoe moet een patiënt zich identificeren bij het aannemen van de medicatie? 
Door de ervaring die Zuidgeest heeft opgedaan vraagt ze zich ook af of we het niet te goed willen doen. In een conventionele setting weten we ook niet wat de patiënt met de medicatie doet nadat de patiënt het centrum verlaat. Misschien moeten we niet alleen kijken naar veiligheid maar ook naar haalbaarheid.

Tot slot

Er is nog veel terughoudendheid in het veld, ook doordat men niet weet of de data die op een decentrale manier is verkregen wel geaccepteerd wordt door regulators. Al is blij met de RADIAL studie. De studie levert veel informatie uit de praktijk op. Zuidgeest adviseert altijd een decentrale aanpak te overwegen, gebaseerd op wat mogelijk is bij een specifieke studie. Van doen leren we!