Sessie 9: Biomarkers: de sleutel tot een doelgerichte behandeling
Kennis over biomarkers kan leiden tot betere zorg op maat door het eerder inzetten van de juiste behandeling. De inzet van biomarkers vertaalt zich in doelgerichte behandelingen voor patiënten en een grotere kans op overleving met goede kwaliteit van leven. Wat zijn de resultaten van 3 GGG-studies naar de inzet van biomarkers?
Sessievoorzitter:
Prof. dr. Gerrit Meijer, Stichting Health-RI |NKI
Sprekers:
- Dr. Maarten Bijlsma, Amsterdam UMC
- Dr. Daan van den Broek, Nederlands Kanker Instituut
- Dr. Peter Westerweel, Albert Schweitzer Ziekenhuis
Panel Valley of Death van Biomarkers:
- Dr. Maarten Bijlsma, Amsterdam UMC
- Dr. Daan van den Broek, Nederlands Kanker Instituut
- Dr. Silvia van der Flier, VGZ
- Dr. Lonneke Timmers, Zorginstituut Nederland
- Dr. Peter Westerweel, Albert Schweitzer Ziekenhuis
Moleculaire aangrijpingspunten bij alvleesklierkanker
Maarten Bijlsma (Amsterdam UMC) vertelt over de PEGASUS-studie naar alvleesklierkanker, een van de meest dodelijke vormen van kanker. De ziekte treft jaarlijks zo’n 3.000 mensen, en dat is ook ongeveer de jaarlijkse sterfte. PEGASUS onderzoekt of moleculaire technieken – genexpressie en ‘next generation sequencing’ – kunnen voorspellen welke patiënten baat hebben bij een intensieve behandeling die hun kans op overleven vergroot en de kwaliteit van leven verbetert. Zijn er moleculaire aangrijpingspunten om de behandeling verder te verbeteren met specifiek op de tumor gerichte geneesmiddelen? Bijlsma: ’Patiënten reageren heel verschillend op de behandeling en die verschillen begrijpen we nog niet goed. We zoeken naar moleculaire subtypes van de tumor en die lijken inderdaad voorspellend vermogen te hebben. We kunnen met 1 biomarker inmiddels voorspellen of iemand goed of slecht reageert op folfirinox, het eerstelijnsmiddel bij alvleesklierkanker. De KRAS-status gecombineerd met overige voorspellende genexpressie-profielen kunnen de verschillende moleculaire subtypes bepalen, daarmee heb je goede informatie voor de beste behandeling.’
We kunnen met 1 biomarker inmiddels voorspellen of iemand goed of slecht reageert op folfirinox, het eerstelijnsmiddel bij alvleesklierkanker.
Nieuwe test voor een beter stopadvies bij chronische leukemie
Chronische myeloïde leukemie is een kwaadaardige bloedziekte die met medicatie duurzaam te onderdrukken is, zonder echte genezing te geven. Tegenwoordig is de langetermijnoverleving zo’n 95%. De medicatie is duur – maar liefst 30 tot 70 duizend euro per persoon per jaar – en geeft vaak ook chronische bijwerkingen. Bij patiënten met een langdurig sterk onderdrukte ziekte kan de behandeling in ongeveer de helft van de gevallen gestopt worden zonder terugkeer van de leukemie. Maar het is niet duidelijk wanneer een patiënt een succesvolle medicatiestop mag verwachten. Peter Westerweel (Albert Schweitzer Ziekenhuis) zocht in een GGG-studie naar een goede voorspellende test. Een zeer gevoelige moleculaire techniek, de zogeheten ‘digitale druppel-PCR’, meet heel precies de hoeveelheid resterende leukemiecellen. Westerweel: ‘Dit blijkt een goede voorspellende test voor een succesvolle medicatiestop en is inmiddels opgenomen in de richtlijn. We hebben de benodigde apparatuur aangeschaft en behandelaars kunnen hun samples insturen. Dat doen ze alleen nog niet als vanzelfsprekend. Terwijl ze hun patiënt zo een goed advies kunnen geven om vervolgens samen goed onderbouwd te besluiten wel of niet te stoppen.’
Mooie biomarker voor kankerdiagnostiek, maar implementatie blijft steken
Daan van den Broek (NKI) presenteert de resultaten van het COIN-project: ‘Implementatie van ctDNA-diagnostiek in Nederland’. Het meten van vrij circulerend tumor-DNA (ctDNA) is een vorm van diagnostiek die DNA-sporen van de tumor in het bloed detecteert. De analyse ervan geeft aanwijzingen voor de juiste therapie aan de juiste patiënt. Van den Broek: ‘We hebben stappen gezet om ctDNA te implementeren, maar ook inzichtelijk gemaakt waardoor die implementatie nog niet lukt. Waar voor medicatie de route naar implementatie duidelijk is, ontbreekt deze voor biomarkers. Er zijn geen duidelijke criteria om de toegevoegde waarde van biomarkers te beoordelen. We weten dus niet welke data we moeten laten zien aan de toelatingsinstanties. Ook is er geen infrastructuur om de beoordeling uit te voeren. Daardoor halen veel biomarkers de diagnostische praktijk niet.’ Van den Broek stelt vast dat je met een multidisciplinair consortium al doende heel veel kunt leren, maar dat de daadwerkelijke brede toepassing vervolgens toch strandt.
Paneldiscussie: de Valley of Death voor biomarkers
Biomarkers kunnen de diagnostiek veel scherper maken, waardoor de behandeling (persoons)gerichter kan zijn. Toch worden kansrijke vernieuwingen op dit terrein niet vanzelf breed geïmplementeerd. Onder leiding van Gerrit Meijer bespreekt een panel van 5 deskundigen waar de hobbels zitten. En hoe het beter kan.
Lees verder over de paneldiscussie over biomarkers
-
Geen duidelijke route
Een van de conclusies van Daan van den Broek, de derde spreker in deze subsessie, is meteen de eerste stelling voor het panel: voor geneesmiddelen is de route naar implementatie duidelijk, maar zo’n route ontbreekt voor biomarkers. Van den Broek: ‘Wij hebben een fantastische biomarker, maar hoe krijgen we die geïmplementeerd? Nu gebeurt dat soms alleen lokaal, wat zorgt voor ongelijke toegang. Om de valley of death te overbruggen is een infrastructuur nodig voor toelating, en duidelijke handvatten voor het ontwikkelen, onderzoeken en implementeren van biomarkers. Bij dure geneesmiddelen zijn companion biomarker diagnostics redelijk goed georganiseerd, maar biomarkers voor reguliere geneesmiddelen en therapieën ontbreken helemaal.’
Verlies zelf nemen
Silvia van der Flier, medisch adviseur dure geneesmiddelen en moleculaire diagnostiek bij zorgverzekeraar VGZ: ‘Biomarkers kunnen de doelmatigheid vergroten. De vraag is steeds: is het verzekerde zorg? Bij een verzekerd medicijn kan een biomarker horen, en die wordt dan ook vergoed. Maar bij een biomarker zonder specifieke indicatie ligt het ingewikkelder.’ Volgens Peter Westerweel is de business case soms lastig: ‘Als je met bepaalde medicatie stopt, bespaar je daarop. Maar andere kosten nemen juist toe. Bijvoorbeeld omdat je van een 3-maandelijkse controle naar een 4-wekelijkse moet. Als ziekenhuis draaien wij dus verlies als we met medicatie bij chronische leukemie stoppen. Dat verlies nemen we, want je wilt het beste voor je patiënt.’
Aantoonbaar klinisch nut
Gerrit Meijer constateert een Catch-22. Hoe komen we daaruit? Lonneke Timmers: ‘Het gaat hier over de vergoeding van bepaalde diagnostiek. Voor de implementatie moeten we weten of er klinisch nut is. We willen diagnostiek meer als integraal onderdeel van een interventie gaan zien. Dus diagnostiek en geneesmiddel als totaalpakket. Als een nieuwe biomarker aantoonbaar klinisch nut heeft, dan wordt het verzekerde zorg. Maar het financieren van onderzoek om dat aan te tonen is lastig. Zeker als je juist wilt bewijzen dat het ook met mínder kan.’
Afbeelding
Het panel (Sylvia van der Flier, Lonneke Timmers, Peter Westerweel, Maarten Bijlsma en Daan van den Broek discussiëren onder leiding van Gerrit Meijer. Veel onderzoek nodig
Meijer constateert dat de winstmarges op diagnostiek veel lager zijn dan op geneesmiddelen. ‘Als diagnosticus ben ik soms jaloers op de collega’s die met geneesmiddelen werken. Ik begrijp dat het Zorginstituut reikhalzend staat uit te kijken naar goede biomarkers. Maar we hebben geen Horizonscan Diagnostiek, zoals die er wel is voor geneesmiddelen. Dus een overzicht van diagnostische middelen die op de markt verwacht kunnen worden, zodat ziekenhuizen en verzekeraars er alvast rekening mee kunnen houden.’ Timmers: ‘Ook zo’n overzicht is pas mogelijk als je kunt voorspellen of een test klinisch nut gaat hebben. Dat vergt dus veel onderzoek én duidelijke klinische toepassingen.’
Naar voorwaardelijke toelating
Daan van den Broek: ‘Diagnostische bedrijven weten niet goed wat ze moeten aantonen. Je kunt niet voor elke biomarker een RCT doen. Dat kost te veel tijd en is te duur.’ Van der Flier oppert een systeem van voorwaardelijke toelating, zodat je tests in een lerend zorgsysteem verder kunt ontwikkelen voor ze definitief al dan niet toe te laten. Van den Broek: ‘Dat kan beslist: laat mij maar in de praktijk aantonen wat de toegevoegde waarde is. Maar dan moet ik wel van tevoren weten wat voldoende is voor toelating.’
Weeffout in de bekostiging
Uit de zaal komt de opmerking dat het hele systeem van toelating is ingesteld op geneesmiddelen. ‘Diagnostische bedrijven praten nu niet mee, omdat we met z’n allen werken met een farmamodel gericht op medicijnontwikkeling.’ Westerweel: ‘Voor mij gaat het om kwaliteit van zorg: welke behandeling op welk moment voor welke patiënt? Er moeten geen financiële hordes zijn om uit te zoeken wat je een patiënt wel of niet moet geven. Voor de juiste behandelbesluiten heb je goede diagnostiek nodig, en ook een gelijke toegang daartoe. Ik snap wel dat niet alle ziekenhuizen hun samples bij ons hebben ingezonden. Je wordt immers financieel beloond met minder diagnostiek, omdat je dan minder kosten maakt. Maar zo zou het niet moeten zijn. Er zit echt een weeffout in de bekostigingssystematiek.’
Met minder afkunnen
Uit de zaal: ‘Lange tijd hebben farmaceutische bedrijven geroepen: doe nou maar geen nadere diagnostische tests en gebruik gewoon dit mooie nieuwe geneesmiddel van ons!’ Westerweel herkent dit: ‘Veel medicijnen worden na de introductie intensief gegeven, conform de aanwijzingen van de fabrikant. Wij komen er als behandelaars vervolgens al doende achter dat het best wat minder kan. Precies dát kun je met biomarkers veel preciezer uitzoeken. Op zich is het logisch dat je een geneesmiddel eerst inzet zoals het uit de trials van de fabrikant is gekomen. Maar net zo logisch is het vervolgens om in de praktijk aan te tonen hoe je ook met minder afkunt. Laat biomarkers een integraal onderdeel zijn van een passende behandeling. En neem ze dus ook mee in de Horizonscan Geneesmiddelen.’
Klinische noodzaak staat vast
Timmers benadrukt nog eens dat de kansen voor biomarkers groot zijn, maar alleen als is aangetoond dat de behandeling er ook echt beter van wordt.’ Meijer: ‘Dat is zeker zo, maar het is ook duidelijk dat het toelatingstraject nog niet helder is. Er zijn dus nog meer problemen op te lossen dan het aantonen van de klinische bruikbaarheid van diagnostische tests. Terwijl intussen de klinische noodzaak wel vaststaat. Ik ben benieuwd of we volgend jaar weer een ander gesprek kunnen voeren over biomarkers in de diagnostiek. Ik zou zeggen: tot dan!’