Sessie 2: HTA en geneesmiddelen: wat is passend onderzoek?

Andere voordelen en de inzet van vroege HTA worden besproken. Daarbij wordt aan het publiek toegelicht wat de invloed van de Europese wet evaluaties gezondheidstechnologie (EU HTAR), die sinds januari 2025 in werking is getreden, op HTA-beoordeling op Europees en Nederlands niveau is. De sessie sluit af met een paneldiscussie over de rol van HTA bij passend onderzoek. In hoeverre durven we namelijk onzekerheid te accepteren bij de toelating en het gebruik van nieuwe geneesmiddelen?

Voorproeven of oordelen?

Wietske Kievit (Radboudumc) begint haar presentatie over vroege HTA met te benadrukken dat HTA een itererend proces is. Men wil voortdurend informatie verzamelen over de waarde van een nieuwe technologie. Deze informatie wordt gebruikt om beslissingen, bijvoorbeeld over het wel/niet vergoeden van een technologie, binnen de gezondheidszorg te onderbouwen. De waarde is afhankelijk van het perspectief dat je aanneemt. Kievit benoemt dat het publiek HTA waarschijnlijk kent als de traditionele vorm van HTA. Pas in een late fase van de studie wordt de vraag gesteld: ‘Moeten we deze technologie implementeren en vergoeden?’. Vroege HTA is alles wat hiervoor zit. Het is een fundamenteel concept, zou iets een waarde kunnen hebben? Waarna er sturing van de eerste klinische studies kan plaatsvinden. Kievit vergelijkt HTA met een restaurant. Vroege HTA is als het ware de kok die het eten in de keuken voorproeft en bijstuurt, traditionele HTA is de consument die proeft en oordeelt.
Maar Kievit hoort het publiek denken: ‘Als het heel vroeg is, hebben we toch eigenlijk nog helemaal geen informatie. Kunnen we dan wel spreken over kosteneffectiviteit?’ Ja, zeker! De geest is al uit de fles als de technologie, na bijvoorbeeld een fase 3 studie, zijn weg heeft gevonden in de praktijk. Zeg dan nog maar eens nee tegen een technologie…. Juist een analyse in een vroeg stadium, waar sprake is van onzekerheid, kan veel inzicht en daarmee krachtige kennis opleveren. Ook helpt het te beslissen in welke technologie te investeren. Hiermee sluit Kievit aan bij het thema van het congres: ‘Kennis geeft kracht’. 

Gezamenlijke HTA

Vervolgens neemt Anne Willemsen (Zorginstituut Nederland (ZIN)) het publiek mee in de wereld van de nieuwe Europese verordening voor Health Technology Assessment (EU HTAR). Willemsen benoemt het verschil tussen geneesmiddelbeoordeling op regulatoir- en HTA-niveau. Zij ontvangt vaak de vraag: ‘Maar het middel is toch al goedgekeurd door het Europees Medicijn Agentschap (EMA)? Waarom moet er dan nog een beoordeling op HTA-niveau plaatsvinden?’. Haar antwoord daarop is: ‘Het EMA beoordeelt of de technologie werkt en voert een risico-batenanalyse uit. HTA kijkt daarentegen breder en neemt naast kosteneffectiviteit bijvoorbeeld ook ethische en organisatorische aspecten mee in de analyse.’

De EU HTAR is in 2021 aangenomen, maar sinds januari 2025 definitief van kracht. Door deze wetgeving evalueren landen nu gezamenlijk kanker- en weesgeneesmiddelen op het gebied van HTA. Dit zal in de toekomst uitgebreid worden naar een gezamenlijke beoordeling van alle geneesmiddelen en uiteindelijk ook medische hulpmiddelen. Deze gezamenlijke beoordeling, ook wel Joint Clinical Assessment (JCA) genoemd, zit tussen de eerder uitgelegde traditionele en vroege HTA in. De beoordeling loopt namelijk parallel aan het EMA-beoordelingsproces. 
Dit levert echter wel uitdagingen op betreffende het opstellen van een PICO (Patient, Intervention, Comparator, Outcome). Voor de beoordeling wordt een PICO per land opgesteld, resulterend in een breed scala aan PICO’s. Doordat de PICO onafhankelijk van de beschikbare data wordt opgesteld, resulteert dit in vragen waar vaak nog geen data over beschikbaar zijn. Daarentegen laat dit wel zien welke kennis er nog nodig is.

Willemsen benadrukt dat de JCA beoordeling enkel naar de klinische domeinen van HTA kijkt en geen waardeoordeel is. Elk land mag zelf bepalen wat zij doen met de informatie voortkomend uit de beoordeling. Op nationaal niveau betekent dit dat deze informatie de input is voor de Nederlandse plaatsbepaling op het moment dat een middel bij ZIN wordt ingediend.

Ja of nee?

Na beide presentaties trapt sessievoorzitter Manuela Joore (Maastricht UMC+) de paneldiscussie af. Het publiek en het panel, bestaande uit de sprekers, Geert Frederix (UMC Utrecht) en Sander van Kuijk (Maastricht UMC+), stemmen door middel van kleurenkaarten, waarna Manuela de panelleden en het publiek uitnodigt hun keuze toe te lichten. 

De eerste stelling luidt als volgt: ’Voordat je een nieuwe klinische studie ontwerpt, moet je altijd eerst een modelmatige kosteneffectiviteitsstudie uitvoeren’. Deze stelling levert direct een gemengde reactie op binnen het panel. Panellid Geert Frederix probeert van de kleurkaarten blauw en geel namelijk de kleur groen te maken! Feitelijk gezien is hij het met de stelling eens. Een modelmatige kosteneffectiviteitsstudie levert informatie op die je klinische studie relevanter en efficiënter maakt. Daarentegen benoemt hij wel dat de potentiële budgetimpact van een interventie moet worden meegenomen. Is de impact laag? Dan wil je wellicht geen zware studie inzetten. Is deze hoog? Dan moet er volgens Frederix sterker worden nagedacht over een modelmatige kosteneffectiviteitsstudie, wellicht zelfs al in het subsidiebesluit.

Iemand uit het publiek reageert hierop door te benoemen dat dit afhangt van je klinische studie en benadrukt hierbij dat de impact op de patiënt, maar ook vele andere factoren, hierin meewegen. Wietske Kievit doet hier nog een schepje bovenop door te stellen dat als je een modelmatige studie uitvoert, je een klinische trial wellicht helemaal niet meer nodig hebt bij een lage budgetimpact. Dit is wel onder de voorwaarde dat er voldoende data in het model zijn verwerkt. 

Nieuwe toepassing

De discussie wordt voortgezet met de stelling: ‘Het is essentieel dat elke nieuwe toepassing van een geneesmiddel in een directe vergelijking, bij voorkeur een RCT, wordt onderzocht’. Het publiek is het hier grotendeels niet mee eens en sluit zich aan bij het antwoord dat dit ook kan op basis van indirecte vergelijkingen en modelstudies. Mits de onzekerheid goed in kaart is gebracht. Panellid Sander van Kuijk reageert verbaasd. Als klinisch epidemioloog had hij 'eens' moeten stemmen, zij houden immers van controle! Maar de praktijk laat zien dat dit vaak niet mogelijk is. Van Kuijk zegt, met pijn in zijn hart: ‘Wellicht moeten we toestaan dat bewijs uit andere studies, zoals observationele of real world data studies, ook meewegen in de besluitvorming.’ Het publiek sluit zich hierbij aan en benoemt dat de praktijk hierin zeker meegenomen moet worden. Ook moet de praktijk meebepalen wat klinisch relevant is.

De discussie wordt afgesloten met de laatste stelling die het vraagstuk over hoeveel onzekerheid we accepteren binnen onderzoek aanstipt. Als we meer onzekerheid, en daarmee minder bewijskracht, accepteren en toepassingen toelaten die later niet van waarde blijken te zijn, moeten we ook bereid zijn om deze te schrappen. Toch klinkt er ook een ander geluid uit de zaal. We creëren met het accepteren van onzekerheid namelijk ook veel schijnzekerheid. Blijft het accepteren van onzekerheid utopisch denken?