Nieuwe COVID-middelen snel getoetst in de praktijk

Internist-infectioloog prof. dr. Joost Wiersinga (Amsterdam UMC) zette daarom met 21 ziekenhuizen de landelijke TURN-COVID-studie op. Doel: nieuwe antivirale middelen snel en onafhankelijk beoordelen op effectiviteit, veiligheid en kosten. Dat leverde directe inzichten op voor artsen, beleidsmakers en richtlijnen.

Hoe is de TURN-COVID-studie ontstaan?

In het begin van de pandemie hadden we naast zuurstof en ondersteunende zorg weinig behandelmogelijkheden. Tegelijkertijd verscheen er wereldwijd veel nieuwe literatuur, soms veelbelovend, soms minder betrouwbaar. In ons ziekenhuis bespraken we daarom wekelijks met specialisten wat de nieuwste inzichten betekenden voor de patiëntenzorg. Toen ZonMw een oproep deed voor onderzoek naar behandelingen, konden we dat snel uitbreiden naar een landelijke studie. Zo ontstond TURN-COVID: een multicenteronderzoek met uiteindelijk zo’n 21 ziekenhuizen in Nederland. Daarmee konden we nieuwe therapieën systematisch evalueren in de Nederlandse praktijk.

Wat onderzochten jullie precies?

We hebben 3 dingen gedaan. Ten eerste keken we naar het klinische effect van nieuwe antivirale middelen: helpen ze patiënten echt? Ten tweede onderzochten we de invloed op kwaliteit van leven en herstel op langere termijn. Ten derde bekeken we de kosteneffectiviteit: wegen de baten op tegen de kosten? Dat deden we multidisciplinair, met onder meer internisten, medisch microbiologen, apothekers en experts op het gebied van kosteneffectiviteit. Daardoor konden nieuwe inzichten ook snel worden vertaald naar de praktijk.

Om welke medicijnen ging het?

Denk aan middelen zoals remdesivir, later nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), en monoklonale antistoffen zoals sotrovimab. Daarnaast waren er middelen die uiteindelijk weinig of geen effect bleken te hebben. In een pandemie ontstaat begrijpelijkerwijs veel hoop rond nieuwe behandelingen. Maar juist dan is onafhankelijk onderzoek belangrijk: werkt een middel echt, voor welke patiënt, en tegen welke prijs?

Wat waren de belangrijkste resultaten?

Een van de belangrijkste bevindingen ging over de monoklonale antistof sotrovimab. Dat middel leek aanvankelijk veelbelovend. Maar wij zagen dat tijdens behandeling resistentie kon ontstaan: het virus muteerde en werd ongevoelig voor het medicijn. Dat is slecht nieuws voor de individuele patiënt, maar het kan ook betekenen dat zo’n resistente variant zich verder kan verspreiden. Onze resultaten zijn gepubliceerd in JAMA. Tegelijkertijd werd in Australië iets vergelijkbaars gevonden. Die inzichten zijn snel opgenomen in richtlijnen, nationaal en internationaal. Uiteindelijk betekende dit ook het einde van sotrovimab als standaardbehandeling.

Wat leerden jullie over antivirale middelen zoals Paxlovid?

Antivirale middelen werken anders dan monoklonale antistoffen. Ze blokkeren niet het virus aan de buitenkant, maar remmen processen die het virus nodig heeft om zich in cellen te vermenigvuldigen. Zulke middelen kunnen de virusklaring versnellen en klachten soms sneller doen afnemen. Maar voor harde eindpunten, zoals sterfte, lijkt het effect beperkt. Dat betekent dat je goed moet kijken bij welke patiënten ze echt meerwaarde hebben.

Heeft het onderzoek ook invloed gehad op beleid en richtlijnen?

Ja, ook doordat we nauw samenwerkten met partijen die betrokken waren bij richtlijnen, konden nieuwe inzichten snel worden meegenomen. Dat gold bijvoorbeeld voor de resistentie tegen sotrovimab, maar ook voor de inzet van andere middelen. Daarnaast hebben we gekeken naar kosteneffectiviteit. Sommige middelen waren alleen kosteneffectief bij een veel lagere prijs dan destijds werd gevraagd. Zulke analyses kunnen heel nuttig zijn voor beleidsmakers en voor onderhandelingen over geneesmiddelenprijzen.

Waarom was dat economische deel zo belangrijk?

In een pandemie wil je snel nieuwe middelen inzetten. Tegelijkertijd is het belangrijk om te onderzoeken of ze ook kosteneffectief zijn en bij welke prijs ze zinvol zijn in de Nederlandse zorg. Wij hebben modellen ontwikkeld waarmee je kunt berekenen bij welke effectiviteit en prijs een middel interessant wordt voor gebruik in Nederland. Die zijn voor iedereen beschikbaar. Het kan ook bij een volgende pandemie waardevol zijn: als er een nieuw medicijn komt, heb je meteen een methode klaar om het te beoordelen.

Is deze kennis ook bruikbaar buiten COVID-19?

Zeker. De methoden die we gebruikten om middelen snel te beoordelen, kun je opnieuw inzetten bij een volgende uitbraak. Ook de kennis over resistentie is breder relevant. Micro-organismen passen zich nu eenmaal snel aan. Daarnaast heeft COVID-19 het vakgebied infectieziekten een enorme impuls gegeven. Je ziet nu bijvoorbeeld veel meer ontwikkeling van monoklonale antistoffen voor andere infectieziekten, zoals malaria, rabiës en moeilijk behandelbare bacteriële infecties.

Waar ligt nu de focus?

De ernstig zieke patiënt met COVID-19 zoals we die in 2020 zagen, komt gelukkig veel minder voor. Dat komt doordat het virus veranderd is en doordat veel mensen immuniteit hebben opgebouwd. De aandacht is daarom verschoven. Voor acute COVID gaat het nu vooral om kwetsbare, immuungecompromitteerde patiënten. Daarnaast is er veel aandacht voor post-COVID. Ook daar loopt vervolgonderzoek van ons, zoals de TURN-Long-COVID studie, mede ondersteund door ZonMw.

Wat is jullie belangrijkste boodschap?

Het was ontzettend waardevol dat ZonMw zo snel een onderzoeksprogramma opzette. Daardoor konden we midden in de crisis onafhankelijk onderzoek doen, met ook directe betekenis voor de patiëntenzorg. Het infectieveld heeft waanzinnig veel geleerd van de pandemie. De kennis en netwerken die we hebben opgebouwd, zijn ook van grote waarde voor een volgende pandemie.