Meer inzicht in trombose bij COVID-19
Al vroeg in de coronapandemie bleek dat COVID-19 ook invloed had op de bloedstolling. Internist-hematoloog prof. dr. Marieke Kruip (Erasmus MC) zette daarom samen met collega’s uit heel Nederland een groot onderzoeksconsortium op.
Het onderzoek leverde nieuwe inzichten op over trombose, maar liet ook zien hoe lastig snelle samenwerking tijdens een pandemie kan zijn.
Hoe ontstond dit onderzoek?
Vrij snel na het begin van de pandemie zagen we dat COVID-patiënten opvallend vaak trombose kregen. De Trombosestichting vroeg of we daar verder onderzoek naar konden doen. Kort daarna kwam ook ZonMw in beeld. In een soort snelkookpan met collega’s uit verschillende disciplines formuleerden we in hoog tempo een onderzoeksvoorstel. Dat was best ingewikkeld, want we wisten nog nauwelijks wat COVID-19 precies voor ziekte was, hoe lang de pandemie zou duren en welke vragen uiteindelijk het belangrijkst zouden blijken.
Wat wilden jullie onderzoeken?
Het onderzoek draaide om het samenspel tussen het virus en de bloedstolling. We wilden begrijpen waarom patiënten vaker trombose kregen, hoe dat ziektebeeld eruitzag en wat de gevolgen waren voor behandeling en herstel. Daarvoor hebben we een grote netwerkstructuur opgezet met alle UMC’s, meerdere algemene ziekenhuizen en Sanquin. In het begin hadden we iedere week consortiumoverleg. Iedereen wilde bijdragen en het enthousiasme was enorm.
Waar liepen jullie tegenaan?
De grootste frustratie zat uiteindelijk niet in het onderzoek zelf, maar in het delen van data. We hadden snel helder welke gegevens we wilden verzamelen, maar belandden in een enorme juridische molen van contracten en data sharing agreements. Dat duurde soms maanden. Als 1 partij nog niet had getekend, kon de rest niet verder. Voor een pandemie werkt dat eigenlijk niet. Tegen de tijd dat sommige datasets compleet waren, was het virus alweer veranderd en waren bepaalde onderzoeksvragen minder relevant geworden. Dat heeft ons wel geleerd dat je zulke afspraken eigenlijk al vóór een volgende pandemie klaar moet hebben liggen.
Hebben jullie ondanks die problemen wel nieuwe kennis opgedaan?
We hebben veel geleerd over de relatie tussen virussen en bloedstolling. Zo werd duidelijker waarom COVID-19 meer tromboseneiging veroorzaakt en welke rol het virus en de vaatwand daarbij spelen. Daarnaast hebben we onderzocht hoe je trombose het beste kunt voorkomen. Vooral op de intensive care was de vraag belangrijk of patiënten extra bloedverdunners moesten krijgen. Op basis van internationale studies en eigen inzichten zijn richtlijnen aangepast voor tromboseprofylaxe bij opgenomen COVID-patiënten.
Wat veranderde er in de praktijk?
In het begin van de pandemie kregen patiënten op de IC vaak hogere doses bloedverdunners om trombose te voorkomen. Patiënten op gewone verpleegafdelingen kregen lagere doseringen. Later bleek dat je dat soort keuzes steeds opnieuw moet beoordelen, omdat het virus verandert. Bij latere varianten zagen we bijvoorbeeld dat de tromboseneiging alweer afnam. Dat laat zien dat je inzichten uit een pandemie niet automatisch één-op-één kunt toepassen op een veranderd of nieuw virus.
Jullie onderzochten ook immunotrombose. Wat is dat precies?
Klassiek denken we bij een longembolie aan een stolsel dat elders ontstaat, bijvoorbeeld in een been, en vervolgens losschiet naar de longen. Maar bij COVID ontstond het vermoeden dat stolsels ook lokaal in de longen zelf kunnen ontstaan, als onderdeel van een afweerreactie op de infectie. Dat noemen we immunotrombose. Dat concept bestond al wel vóór COVID, maar stond veel minder op de voorgrond. Door deze pandemie is daar veel meer aandacht voor gekomen.
Ons onderzoek heeft ervoor gezorgd dat immunotrombose nu veel nadrukkelijker in beeld is als onderzoeksgebied.
Waarom is dat belangrijk?
Omdat het mogelijk gevolgen heeft voor behandeling en prognose. Als stolsels lokaal ontstaan door een afweerreactie, kijk je misschien anders naar bloedverdunning of naar aanvullende behandelingen die invloed hebben op het immuunsysteem. Met een vervolgaanvraag wilden we achterhalen welke COVID-patiënten nou risico hadden op een klassieke longembolie of op een lokaal ontstane immunotrombose. Daarvoor hebben we onder andere CT-beelden en gegevens van overleden COVID-patiënten onderzocht. Uiteindelijk lukte het niet om op basis van de CT-scans onderscheid te maken tussen klassieke longembolieën en lokaal ontstane immunotrombose. Dat was jammer, maar het onderzoek heeft er wel voor gezorgd dat immunotrombose nu veel nadrukkelijker in beeld is als onderzoeksgebied.
Heeft jullie onderzoek ook buiten COVID iets opgeleverd?
Zeker. Infectieziekten kunnen vaker trombose veroorzaken dan we vroeger dachten. Dat geldt niet alleen voor COVID, maar mogelijk ook voor bijvoorbeeld griep of andere ernstige infecties. Door COVID is die link tussen infectie en trombose veel zichtbaarder geworden. De richtlijnen schreven vaak al wel antistolling voor om trombose te voorkomen, maar door COVID is de aandacht hiervoor echt toegenomen.
Jullie onderzochten ook vaccinaties bij mensen met bloedverdunners. Waarom?
Tijdens de vaccinatiecampagne ontstond de vraag of mensen die bloedverdunners gebruiken veilig een prik in de spier konden krijgen. Bij deze groep bestaat namelijk kans op spierbloedingen. Samen met onder andere de trombosediensten en de organisaties rond de vaccinatiecampagne hebben we daarom adviezen en stroomschema’s opgesteld. Ook onderzochten we of vaccinatie invloed had op de instelling van bloedverdunners. Uiteindelijk bleek dat de risico’s meevielen: mensen die stabiel waren ingesteld konden over het algemeen veilig gevaccineerd worden.
Wat is volgens jou de belangrijkste les van dit project?
Naast nieuwe kennis over trombose, infecties en immunotrombose toch vooral dat samenwerking ontzettend belangrijk is. We moeten echt beter voorbereid zijn op het delen van data tijdens een crisis. Ik hoop dat daar mede door de toekomstige European Health Data Sharing Act verbetering in zal komen.