Hart- en vaatziekten - veelbelovende resultaten in vogelvlucht
Voorzitter Bert Leufkens bracht hierbij specifiek implementatie onder de aandacht: wat gebeurt er nu verder met de behaalde resultaten?
Sessievoorzitter:
Prof. dr. Bert Leufkens
Sprekers:
- Dr. Michiel Coppens MD, Amsterdam UMC - locatie AMC
- Dr. Vera Deneer, UMC Utrecht
- Dr. Jannick Dorresteijn, UMC Utrecht
- Prof. dr. Michiel Bots, UMC Utrecht
Bloeding of spoedingreep bij patiënten die DOAC’s gebruiken: hoe te behandelen?
Michiel Coppens presenteert de resultaten van zijn studie Protrombine Complex Concentraat (PCC) voor het direct normaliseren van de bloedverdunnende effecten van nieuwe orale anticoagulantia in spoedgevallen.
De laatste jaren is er een duidelijke shift te zien in de voorgeschreven antistollingsmiddelen in Nederland. De directe orale antistollingsmiddelen (DOAC’s) hebben de overhand genomen ten opzichte van vitamine K antagonisten (VKA’s). DOAC’s worden goed gewaardeerd, maar de werking is ook de bijwerking: de middelen verhogen het risico op bloedingen. Daarom wordt er gezocht naar het beste ‘antidotum’ dat bij (ernstige) bloedingen direct de werking van DOAC’s kan normaliseren. Een potentieel antidotum is protrombine complex concentraat (PCC), een antidotum voor VKA’s dat een mix van inactieve stollingsfactoren bevat, waaronder stollingsfactor II en factor X. Een eerdere studie van het Amsterdam UMC liet zien dat een bolus van 50 EH/kg PCC in staat was om het effect van DOAC Rivaroxaban (factor Xa remmer) al na 15 minuten volledig te normaliseren. Coppens heeft daarna onderzocht (1) of een lagere dosis ook werkt en (2) of de afloop van ernstige bloedingen bij patiënten die DOAC’s (factor Xa) gebruiken en behandeld zijn met PCC hetzelfde, beter of slechter was dan patiënten die VKA gebruiken.
In deelproject 1 werd aangetoond dat een lagere dosis PCC (25 en 37,5 EH/kg) effectief is, maar pas na 6 uur het effect van Rivaroxaban en Apixaban volledig neutraliseerde. In deelproject 2 werden in een prospectief cohort 122 patiënten die tijdens de behandeling met een DOAC (factor Xa) een ernstige bloeding of noodzakelijke spoedingreep hadden vergeleken met historische controles met VKA. Het project liet zien dat PCC snel herstel van de bloedstolling geeft, bij 70% van de gevallen goed en adequaat de bloeding stopt, en niet leidde tot meer overlijdens of trombose ten opzichte van VKA’s. In een vergelijkende studie met Andexanet, een zeer prijzig antidotum voor DOAC’s (factor Xa), waren de effecten van PCC vergelijkbaar maar veel goedkoper. Deze resultaten hebben tezamen geleid tot een update van Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2021: PCC is een goedkoper en gelijkwaardig alternatief naast Andexanet.
Optimaliseren van de bloedplaatjesremmende middelen bij ouderen met een acuut coronair syndroom en een verhoogd bloedingsrisico
De nieuwe, potente bloedplaatjesremmers Ticagrelor en Prasugrel worden, naar aanleiding van studies uit 2007 en 2009, bij voorkeur voorgeschreven aan patiënten met een acuut coronair syndroom en een verhoogd bloedingsrisico ten opzichte van Clopidogrel, zo schrijft de ESC richtlijn uit 2015. Echter waren in deze studies ouderen (≥ 75 jaar) met 13% en 15% ten opzichte van 35% in de standaardpopulatie sterk ondervertegenwoordigd. Het was dan ook niet bekend welke behandeling het beste is voor ouderen met een hoog bloedingsrisico.
Vera Deneer onderzocht daarom in de POPular AGE trial of clopidogrel in vergelijking met ticagrelor en prasugrel bij patiënten van 70 jaar of ouder met een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie (1) superieur is in het verlagen van het bloedingsrisico, en of het (2) niet-inferieur is in ’net clinical benefit’ (overlijden, hartinfarct, beroerte, grote of kleine bloedingen). In totaal werden 1000 patiënten van 75 jaar of ouder met een hoog bloedingsrisico behandeld met clopidogrel of met ticagrelor of prasugrel. Het bloedingsrisico wordt vastgesteld op basis van een risicoscore.
De studie toonde aan dat clopidogrel gepaard ging met 30% minder bloedingen (18,1% versus 23,9%), dat clopidogrel het risico op trombotische complicaties niet verhoogt (32,1% versus 27,7%), noch het risico op het gecombineerde eindpunt van ernstige bloedings- en trombotische complicaties. Er kan worden geconcludeerd dat clopidogrel een gunstig alternatief is voor patiënten >70 jaar met een acuut coronair syndroom, vooral met een hoog bloedingsrisico.
U-prevent: een online tool voor de preventie hart- en vaatziekten
Veel mensen gebruiken medicijnen ter preventie van hart- en vaatziekten, zoals cholesterolverlagers, bloeddrukverlagers en bloedverdunners. Vóórdat dit soort medicijnen worden gestart, is het wenselijk een individuele inschatting te maken van de te verwachten voor- en nadelen van behandeling.
Jannick Dorresteijn presenteert de resultaten van de U-Prevent studie, een rekentool en interactieve gratis website die het gebruik ervan in de spreekkamer mogelijk maakt.
Studies kunnen voor een patiëntengroep goed de meerwaarde van medicatie aantonen. Maar de kosten en baten van het behandeltraject van een individuele patiënt zijn afhankelijk van vele factoren en kunnen daarom per persoon flink verschillen. Daarom is de rekentool U-prevent ontwikkeld. De tool maakt gebruik van innovatieve slimme rekenmodellen gebaseerd op ‘big-data’ onderzoek. Het berekent het effect van het veranderen van medicatie, rekeninghoudend met de persoonlijke kenmerken van de patiënt, zoals leeftijd, geslacht en medicatiegebruik. Op de bijbehorende website kunnen in de spreekkamer arts en patiënt samen de patiëntgegevens invullen. De website laat zien hoeveel ziektevrije levenswinst (combinaties van) medicijnen opleveren.
De voordelen van U-prevent zijn divers. Patiënten hebben bijvoorbeeld meer inzicht en betrokkenheid bij de besluitvorming over cardiovasculaire medicatie, er wordt meer medicatie op maat voorgeschreven wat leidt tot reductie van overbodig medicatiegebruik. Daarnaast ondersteunt de website zorgverleners bij de uitvoering van de cardiovasculaire richtlijn, bevat het visuele ondersteuning voor patiënteducatie en kunnen zij gemakkelijk doorklikken naar relevante richtlijnen en wetenschappelijke publicaties.
U-prevent wordt al veel gebruikt. Op werkdagen heeft de website 600 individuele gebruikers. Verder is het opgenomen in Nederlandse richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) en in de Europese conceptrichtlijn Cardiovascular Disease Prevention.
Uniforme patiënteninformatieverzameling voor een zelflerend zorgsysteem voor CVRM zorg
Michiel Bots vertelt dat tot voor kort afdelingen bij hem in het ziekenhuis die te maken hebben met cardiovasculaire zorg veelal EPD’s op eigen wijze en in eigen ‘taal’ bijhielden, wat uitwisseling van gegevens erg lastig maakte. Daarom werd als doel gesteld om op uniforme wijze data in de routine klinische zorg te registreren, gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Deze richtlijn stelt dat er altijd een minimale set van patiëntgegevens aanwezig moet zijn. Hieruit is de UCC-CVRM studie voortgekomen. UCC-CVRM moest zorgen voor een infrastructuur voor uniforme registratie in alle cardiovasculaire afdelingen ten behoeve van een continue kwaliteitscontrole in een zelflerend zorgsysteem en een database ten behoeve van onderzoek. Er is daarmee een combinatie van zorg en onderzoek gemaakt.
Het UCC-CVRM systeem is gelinkt aan onder andere het GBA, huisartsenpraktijken, Regionale Ambulance Voorziening, het NKI en CBS. In het systeem worden data uit de EPD’s verzameld, kunnen aandoeningspecifieke data worden opgevraagd en is ook de informed consent opgenomen.
De studie heeft geleid tot veel completere cardiovasculaire profielen: de beschikbare informatie over bijvoorbeeld LDL-cholesterol nam toe van 40% naar 80% van de patiënten. Meer dan 4000 patiënten gaven toestemming voor deelname, waarvan slechts ruim 50% informed consent gaf voor het opslaan van gegevens in de biobank en voor follow-up voor wetenschappelijk onderzoek. Met behulp van data-analyse bracht UCC-CVRM velerlei bevindingen aan het licht, bijvoorbeeld dat 1 op de 2 patiënten een hoge bloeddruk heeft.
