Benutten van genetische profilering voor op maat behandeling in de oncologie
Sessievoorzitter: Prof. dr. Teun van Gelder
Sprekers:
- Prof. dr. Katrien Grünberg, Radboudumc
- Dr. Valesca Retèl, NKI
- Dr. Eline Bunnik, Erasmus MC
Voor goed gebruik van veel nieuwe geneesmiddelen tegen kanker is genetische profilering van tumoren nodig. Deze profilering en de plaats in het zorgtraject van patiënten met kanker wordt onderzocht in het project PATH. De belangrijkste doelstelling van het TANGO-project is het bepalen van het optimale gebruik van de nieuwste DNA-analysetechnieken op basis van whole genome sequencing (WGS). De kosten voor de analyse en de doorlooptijd worden alsmaar lager. De vraag is onder welke voorwaarden de techniek in de dagelijks zorg te gebruiken is voor het nemen van behandelbeslissingen. Voor een zinvolle implementatie moet duidelijk zijn wat de diagnostische meerwaarde is, hoe doelmatig de inzet van de technologie is en welke ethische en juridische implicaties we moeten meewegen.
Gerichte kankerbehandeling beter toegankelijk
De hypothese in de PATH-studie (Predictieve Analyse voor Therapie) is dat toegankelijkheid van gerichte kankerbehandeling ongelijk verdeeld is. Katrien Grünberg brengt met haar studie de verschillen in diagnostiek in kaart. Dat doet ze door het meten van de opbrengst van diagnostiek. Bronnen zijn onder meer de Nationale Kankerregistratie en de pathologieverslagen in de database van Palga. Grünberg haalde zo’n 5.000 patiënten naar boven met een moleculaire diagnose. Een belangrijke bevinding: de diagnostische opbrengst varieert sterk per lab. Wel komt het aantal mensen dat moleculair getest is (zo’n 80%) aardig overeen met het aantal patiënten dat een gerichte kankerbehandeling krijgt (ook zo’n 80%). De grote uitdaging is de praktische inzet van moleculaire diagnostiek gelijk op te laten lopen met de razendsnelle ontwikkelingen op dat terrein, zodat in principe alle patiënten die er baat bij hebben ook toegang krijgen tot deze diagnostiek. De vraag is hoe je de innovatiekracht in de oncologie maximaliseert en tegelijkertijd de zeer kostbare gerichte kankerzorg doelmatig inzet. Voor een goed advies aan de patiënt is een interdisciplinair overleg in een moleculaire tumor-board een goede methode. Deze zijn vooral in de academische centra actief. Voor een betere toegankelijkheid van gerichte behandeling zouden alle ziekenhuizen op een of andere manier moeten zijn aangesloten op zo’n board.
Wanneer wordt WSG de betere keuze?
TANGO staat voor Technology Assessment of Next Generation Sequencing (NGS) in Personalized Oncology. Valesca Retèl signaleert een grote variabiliteit van NGS-testen binnen de Nederlandse oncologie. Steeds vaker wordt immunotherapie ingezet, maar we weten ook dat maar een deel van de patiënten ervan profiteert. De inzet van WSG van de tumor kan dit verbeteren. Het maakt een gerichte, doelmatige toepassing van de optimale therapie mogelijk, met een betere overleving en minder bijwerkingen. TANGO zoekt dit uit bij patiënten met vergevorderd melanoom of niet-kleincellige longkanker. Is WGS hier een doelmatiger manier om de juiste therapie te bepalen dan de standaard diagnostiek? Er blijken grote verschillen te bestaan tussen de verschillende centra. De kosten voor een uitgebreide standaard-diagnostiek in een gespecialiseerd kankercentrum kost ongeveer € 1.800. Maar een WSG, die in 2019 nog ruim € 4.700 kostte, kost in 2021 nog maar tussen de € 2.000 en 2.500. Ook de totale doorlooptijd is enorm aan het teruglopen. Voorheen was dit laatste een belangrijk punt omdat een snelle start van behandeling zich niet verdraagt met een al te lang diagnosetraject. Maar dit nadeel wordt dus snel minder nijpend. Omdat WSG duidelijk meer targets vindt dan de standaard-diagnostiek, wordt de inzet van WSG met de snelle afname van kosten én benodigde tijd gaandeweg steeds interessanter.
Wil een patiënt alles weten?
De razendsnelle ontwikkeling in de diagnostiek roept ook ethische vragen op. Eline Bunnik is betrokken bij ELSI, de ethische servicedesk rond personalised medicine. Waar voorheen de klinisch-genetici onderzoek voor een patiënt aanvroegen, is er steeds vaker sprake van ‘mainstreaming’: de medisch specialist vraagt zonder tussenkomst een moleculaire analyse van de tumor aan. Voor de toegankelijkheid van nieuwe diagnostische mogelijkheden is dat mooi, maar een genetische test kan ook onverwachte uitslagen opleveren. Bijvoorbeeld een risico op een ziekte waarvoor de test niet was aangevraagd. Wil je als patiënt dat risico wel kennen? Of levert dat alleen maar meer onrust op? In de klinische genetica vindt om deze reden altijd een pretest-counseling-gesprek plaats, zodat de patiënt goed weet wat er mogelijk nog meer gevonden wordt. Die heeft immers ook een recht op niet-weten. Volgens Bunnik is de oplossing een zogeheten ‘gelaagd consent’: bespreek de essentiële informatie met elke patiënt, stel meer gedetailleerde informatie beschikbaar op verzoek en geef eventueel extra tijd om dingen te overwegen. Een belangrijke reden om niet heel terughoudend te zijn: er is een duidelijk behandeldoel dat gezondheidswinst kan opleveren, in zichzelf een belangrijk argument om de test te doen. En – zoals Grünberg het in de discussie stelde – als je van je fiets valt en er wordt een scan gemaakt, kun je ook een tumor ontdekken. Misschien ben je dan wel heel blij dat je niet vooraf hebt gekozen voor een opt-out.
