Reflexief redeneren in de huisartsenopleiding

Kuhn doet sinds haar afstuderen in de cognitieve psychologie onderzoek naar effectieve manieren van onderwijs geven. Als promovenda onderzoekt ze dat nu voor de gestructureerde reflectie in het project Teaching reflective reasoning through modelling as a strategy to counteract diagnostic mistakes in general practice. ‘De haio stelt een diagnose aan de hand van een casusbeschrijving,’ legt ze uit. ‘Wij vragen daarna om de casus opnieuw te bekijken met de vraag wat er vóór, maar ook tégen de diagnose pleit. Welke informatie ontbreekt er nog? De haio leert zo de eerste indruk van de casus kritisch te bekijken.’

‘De haio stelt een diagnose aan de hand van een casusbeschrijving,’ legt ze uit. ‘Wij vragen daarna om de casus opnieuw te bekijken met de vraag wat er vóór, maar ook tégen de diagnose pleit. Welke informatie ontbreekt er nog? De haio leert zo de eerste indruk van de casus kritisch te bekijken.’

Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat artsen het proces van systematisch redeneren en mogelijkheden uitsluiten bij het diagnosestellen vaak overslaan, vertelt Kuhn. ‘Artsen met veel ervaring redeneren vaak op basis van patroonherkenning. Dat is veelal efficiënt, maar is er geen automatische correctie als het fout gaat. Een arts die niet zeker is van de diagnose, doet er verstandig aan systematisch op de eerste indruk te reflecteren. Dat kan met de methode van de gestructureerde reflectie. De stappen zijn niet moeilijk, maar haio’s moeten ze wel aanleren. We willen dat ze de methode uit eigen beweging gaan toepassen.’

Kuhn onderzocht op meerdere manieren hoe de haio’s zich deze methode het beste eigen maken. ‘Volgens de theorie is leren van voorbeelden efficiënt als je iets nieuws moet leren,’ vertelt ze. ‘Daarom hebben we onderzocht of haio’s door veel goede voorbeelden te zien reflexief redeneren zelf gingen toepassen. In één groep moesten ze een casus beantwoordden, en daarna bestuderen hoe ervaren artsen de casus hadden opgelost door het invullen van een vragenlijst volgens de methode van de gestructureerde reflectie. In een andere groep moesten ze casussen oplossen door diezelfde vragenlijst zelf in te vullen. In een derde groep moesten haio’s anderen uitleggen waaruit reflexief redeneren bestaat. De gedachte daarachter was dat ze dan minder op de casuïstiek en meer op de methode zouden focussen.’

Vergelijking van de resultaten van deze groepen met de controlegroepen leverde geen noemenswaardig verschil in effectiviteit op, vertelt Kuhn. ‘Jammer! We hadden gehoopt dat we duidelijke effecten zouden vinden. Maar nu weten we dat onze hypotheses niet kloppen. Dat is ook goed om te weten.’ Een verklaring voor dit teleurstellende resultaat heeft ze niet direct. Misschien was de leerfase te kort? Of wellicht varieert de manier van diagnosestellen bij de haio’s te sterk?

Voorwaarde voor het toepassen van de gestructureerde reflectie is dat de huisarts ‘voelt’ dat een eerste indruk of diagnose mogelijk niet klopt, benadrukt Kuhn. Maar uit Amerikaans onderzoek blijkt dat artsen over het algemeen te veel vertrouwen hebben in hun eigen diagnoses. Een studie bij de Erasmus Universiteit had laten zien dat haio’s dankzij feedback beter kunnen inschatten of hun diagnoses kloppen dan haio’s die geen feedback kregen. Maar toen ze dit herhaalden vonden Kuhn en haar collega’s dit verschil niet. ‘Misschien omdat onze casuïstiek moeilijker en gevarieerder was? Hoe dan ook, het blijft blijkbaar lastig de juistheid van je eigen diagnoses te bepalen.’

‘Opnemen van gestructureerde reflectie in het onderwijs voor haio’s zal, denken wij, niet zoveel effect hebben op hoe ze later tot een diagnose gaan komen,’ denkt Kuhn. Toch heeft opname van de methode in het curriculum wel nut, denkt ze. Om het effect van meer of minder leer- en werkervaring op het aanleren van de methode na te gaan, herhaalde ze de studie met studenten in de medicijnen. ‘Die resultaten moeten we nog analyseren,’ zegt ze. ‘Maar de studenten vonden het werken volgens deze methode wel prettig, omdat ze heel gestructureerd over de casus moesten nadenken. We weten ook dat het hen kan helpen om over ziekten te leren.’

Het werven van respondenten voor het onderzoek heeft (te) veel tijd gekost, vertelt Kuhn. ‘Ik ben er mee blijven worstelen. De haio moet het gevoel hebben dat meedoen nuttig voor hem of haar is. Het blijkt het meest effectief om docenten om deelname te laten vragen. De haio’s die meededen, vonden het meestal leuk om de methode aan te leren. De casuïstiek vonden ze boeiend.’

Kuhn heeft in het onderzoek ook veel geleerd over de samenwerking met andere disciplines:

Ik was er voor de psychologische kant en de opzet van het onderzoek, de huisartsen leverden de casussen. Dat vroeg veel vertrouwen.

Het leukste van haar onderzoekswerk vond Kuhn misschien wel de congressen waaraan ze deelnam, vertelt ze. ‘In je eigen onderzoek ben je bezig met details en met zaken organiseren. Op congressen gaat het om het grotere geheel en ontmoet je mede-onderzoekers die jouw onderzoek waarderen. Daar word je zelf ook enthousiaster van.’

Tekst: Veronique Huijbregts
Eindredactie: ZonMw
Fotografie: Erasmus MC