Evidence Based Medicine in de praktijk leren toepassen

Bij EBM komt de arts op een systematische manier samen met de patiënt tot de best passende behandelkeuze, legt arts-onderzoeker bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht Welink uit. ‘De EBM-beweging werkt met 3 cirkels die elkaar overlappen. Dat zijn:

• het best beschikbare wetenschappelijke bewijs
• je eigen klinische blik als huisarts 
• de voorkeuren van de patiënt

Voor een goede behandelkeuze moet je als arts die 3 factoren kunnen combineren.’

In de huisartsopleiding gaat het bij EBM momenteel vooral over het zoeken en beoordelen van wetenschappelijke kennis. Deze kennis combineren met de eigen klinische expertise en het perspectief van de patiënt leert de aio voornamelijk op de werkvloer, in het contact met de arts-opleider. Welink: ‘Hoe dit leerproces verloopt, was nog bijna nooit onderzocht. Wij wilden inzichtelijk maken wat er op de werkvloer gebeurt en welke behoefte aan verbetering er is. Dat helpt wellicht ook bij een betere aansluiting tussen opleiding en werkvloer.’

Welink selecteerde 2 praktische ‘leermomenten’: observaties en leergesprekken tussen de aios en de huisartsopleiders. Bij observaties verloopt het leerproces vooral impliciet, verklaart ze, terwijl een leergesprek juist een bewuste leersituatie is.

Van beide soorten situaties werden video-fragmenten gemaakt. Een selectie daarvan besprak ze tijdens interviews met aios en met huisartsopleiders.

Want voor een vruchtbaar leerproces is er tussen aio en huisartsopleider een wisselwerking nodig over een onderwerp, waarbij ze van elkáár kunnen leren.

Aios en huisartsopleiders kijken regelmatig mee met elkaars consulten, zegt Welink.‘Wij wilden weten of de observant bij de ander herkent waarom die tijdens een consult bepaalde beslissingen neemt. En welke factoren dat beïnvloeden.’ De gesprekken over de videofragmenten onthulden dat beide partijen elkaars redeneringen en argumenten niet goed herkennen. ‘Dat komt onder meer omdat de observant vooral oordelend of zuiver vanuit een rol als leraar of leerling kijkt. Een veelvoorkomende gedachte is: ik zou het anders hebben gedaan, dús die ander doet het verkeerd. Degene die observeert vraagt zich niet af waaróm die ander het zo doet, en wat daarvan te leren is.

Aios en opleiders die vaker leergesprekken hadden waarin ze bijvoorbeeld richtlijnen bespraken, bleken elkaars argumenten voor een bepaalde beslissing beter te herkennen.

Welink beveelt aan tijdens het leerproces in te gaan op de automatische gedachtes die spelen in de leersituatie. ‘Het is belangrijk dat aios en opleiders zich bewust worden van hun oordelen tijdens het observeren en met een opener blik leren kijken. Dat inzicht kun je ook in de opleiding gebruiken.’ Welink concludeert dat het niet zinvol is om te observeren zonder daarover uit te wisselen. ‘Er worden anders gemakkelijk verkeerde conclusies getrokken. Beide partijen vullen van alles in wat dan vaak niet klopt met wat de ander voor ogen had.’

Voor de interviews over de leergesprekken selecteerde Welink vooral de videofragmenten over leerinhoudelijke kennis. Aios beoordeelden deze gesprekken als nuttig om met EBM te leren werken. ‘Ze willen met name van opleiders leren hoe ze hun kennis uit richtlijnen en literatuur goed kunnen combineren met hun klinische expertise en de wensen van de patiënt. Ze vragen wel of opleiders hun argumenten beter kunnen onderbouwen en hen meer vertrouwen geven in hun beslissingen en manier van werken. Verder hebben ze behoefte aan een veilige sfeer en gelijkwaardigheid in de relatie met de opleider. Zelf moeten ze zich beter voorbereiden, vinden aios, en bijvoorbeeld vooraf nadenken over vragen en discussiepunten. Dat levert meer diepgang op.’

De huisarts-opleiders verwachtten in eerste instantie niet dat ze zelf in de leergesprekken iets van de aios zouden leren. ‘Ze vonden dat ook niet zo belangrijk. Maar als we ze dan videofragmenten lieten zien en momenten met ze doornamen, veranderden ze vaak van mening en zeiden ze dat ze wel van de gesprekken leerden. Onder meer omdat aios vaak over recentere kennis bleken te beschikken.’

Met een taalanalyse achterhaalde Welink 3 mogelijke reacties wanneer de aio in het gesprek kennis inbracht. De huisartsopleider negeerde de ingebrachte kennis, kwam met een alternatief of ging erop in en vroeg door. Alleen bij die laatste variant kwam het echt tot een gesprek en tot leren, vertelt Welink.

Een mogelijke verklaring hiervoor ligt in de klassieke rollen van de aio als leerling en de opleider als leraar.

‘Ze moeten allebei de traditionele leraar-leerling-rollen durven loslaten. Alleen dan ontstaat de flexibiliteit die een voorwaarde is voor een goed leergesprek. Volgens mij begint dat loslaten bij de opleider. Als die zich ervan bewust is dat hij er ook zelf van leert, kan hij een betere opleider worden.’

Welink vond het onderzoekwerk soms een – leerzame - zoektocht. ‘Neem de videofragmenten. Die hebben we met beide partijen afzonderlijk besproken. Het was best een gepuzzel om de herkenning van de aios en huisartsenopleiders naast elkaar te leggen. Daar hebben we met allerlei andere onderzoekers over gesproken.’

Verder verliep de werving in Nederland moeizaam. Waar zich in Vlaanderen al snel voldoende aios en huisartsopleiders hadden gemeld, kostte dat in eigen land veel tijd. Mogelijk komt dat doordat EBM in Nederland een imago heeft van ‘stom, niet leuk,’ en mogelijk ook door de hogere werkdruk bij de Nederlandse huisarts. ‘We hebben van alles geprobeerd, maar de werving bleef lastig. Ik heb daar geen gouden tip voor.’

Het onderzoekswerk heeft haar kijk verbreed en verdiept, besluit Welink. ‘Ik heb verschillende onderzoeksmethoden leren gebruiken waar ik als arts in de basisopleiding nooit van had gehoord. Die kunnen denk ik veel bijdragen aan echt inzicht in dit onderwerp. En dit kwalitatieve onderzoek paste goed bij mij en gaat denk ik steeds meer zijn waarde bewijzen voor wetenschappelijk inzicht in leerprocessen.’ 

Tekst: Veronique Huijbregts 
Eindredactie: ZonMw