Klinisch redeneren in de huisartsenpraktijk verhoogt de patiëntveiligheid

Afbeelding

Charlotte van Sassen is sinds 8 jaar huisarts van beroep en daarnaast is ze als promovendus en universitair docent verbonden aan het Erasmus MC. ‘Toen ik ongeveer 2 jaar huisarts was, ben ik begonnen met mijn promotie. Ik vroeg me af hoe je als huisarts in opleiding klinisch redeneren het beste leert. Is dat aan de hand van fictieve ziektecasussen of van praktijkcasussen?’ 

Haar onderzoek Learning from mistakes: Defining case descriptions to improve clinical reasoning education wordt gefinancierd door ZonMw vanuit het programma Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde (subsidieronde Onderzoek van Onderwijs). 

Op dit moment worden in de lessen klinisch redeneren van medische opleidingen uitsluitend fictieve ziektegevallen ofwel casussen gebruikt. Charlotte van Sassen vroeg zich af of daarmee de context van een echte casus niet te veel buiten schot blijft. ‘Er zijn allerlei factoren die het diagnostisch proces kunnen beïnvloeden,’ vertelt ze. ‘Hoe is bijvoorbeeld je contact met de patiënt? In welke setting vindt het consult plaats – een huisbezoek, in de praktijk of op de huisartsenpost? Welke diagnostische middelen heb je voorhanden? Is er sprake van bijkomende diagnosen die de ziektebeeldpresentatie kunnen beïnvloeden?’

Tegelijkertijd was Van Sassen nieuwsgierig of casuïstiek die uit het leven gegrepen is en waarvan de uitkomst negatief was, zoals een diagnosefout, invloed heeft op wat iemand leert. Zulke casussen, die afgeleid zijn van aansprakelijkheidsclaims, weerspiegelen de genoemde contextfactoren wél: ‘Het missen van een diagnose – wat bij de aansprakelijkheidsclaims is gebeurd – is dé angst van elke arts. Roept zo’n casus wellicht negatieve emoties op die het leren van een casus en daarmee het diagnostisch redeneren belemmeren? De vraag was dus: kunnen we klinische-redeneercasuïstiek beter presenteren als neutrale casus of als aansprakelijkheidsclaim-casus?’

Ze geeft meteen het antwoord: ‘Je mag beide manieren van presenteren gebruiken, want het diagnosticeren wordt er niet beter of slechter van volgens mijn studies. Ook vonden we geen verschil in emoties die de casuïstiek oproept. Aansprakelijkheidsclaims weerspiegelen real-life contextfactoren en atypische ziektebeeldpresentaties die bij fictieve casussen vaak ontbreken en zijn daarom heel waardevol voor het onderwijs.’ Van Sassen raadt wel aan om de presentaties van de casuïstiek af te wisselen, ‘want als je alléén maar aansprakelijkheidsclaims gebruikt, dan bestaat de kans dat studenten bij hoefgetrappel alleen nog maar zebra’s zien in plaats van paarden en daarom aan overdiagnostiek gaan doen. Maar om bewustwording te kweken dat hoefgetrappel soms toch een zebra kan zijn, kan het goed zijn om af en toe een aansprakelijkheidsclaim over een diagnosefout te gebruiken als casuïstiek. Ik hoop dus dat diagnosefouten vaker wordt ingezet als educatief middel. Gebruik aansprakelijkheidsclaims, klachten bij de klachtencommissie en tuchtzaken vooral om van te leren. Als je dat afwisselt met neutrale casuïstiek, krijg je een mooie balans.’

Hoe vond Charlotte van Sassen het om promotieonderzoek te doen? ‘Ik vond het heel erg leuk!’ antwoordt ze enthousiast. ‘Ik heb het nooit als zwaar ervaren, heb er alleen maar plezier in gehad. Mijn onderzoek was niet alleen medisch-inhoudelijk, maar ging ook over de juridische kant van het vak. Het was dus heel breed, waardoor ik heel veel nieuwe kennis heb opgedaan, nieuwe ervaringen en nieuwe contacten. Mijn netwerk is flink uitgebreid de afgelopen jaren en mijn onderzoek heeft enorm bijgedragen aan de verrijking van mijn academische bestaan. De combinatie van huisarts zijn en onderzoek doen geeft enorm veel afwisseling in mijn werkzaamheden. Bovendien heb ik nu een bredere kijk op alles.’

Charlotte van Sassen is verbonden aan de huisartsenopleiding van Erasmus MC, en deed haar onderzoek samen met een afdeling van Erasmus MC die specifiek onderzoek doet naar onderwijs: het Institute of Medical Education Research Rotterdam (iMERR). ‘Ik wist niet dat er zó veel onderzoek wordt gedaan naar onderwijs’, bekent ze. Dat ze haar eigen onderzoek nu heeft afgerond, wil niet zeggen dat Van Sassen verloren gaat voor de wetenschap. ‘Ik blijf als postdoc zeker onderzoek doen naar onderwijs, zowel op de huisartsenopleiding als bij iMERR.’

Met een anekdote maakt Van Sassen duidelijk wat de waarde kan zijn van onderzoek naar onderwijs: ‘Laatst sprak ik een collega die ergens werkt waar ze al jaren op dezelfde manier toetsen hadden gedaan. Ze hadden altijd gedacht dat ze goed bezig waren. Maar toen er een gedegen onderzoek werd gedaan, bleek dat bepaalde kennisdomeinen juist niet goed werden getest. In alle evaluaties en enquêtes was dat in 15 jaar nooit naar voren gekomen. Dit voorbeeld illustreert voor mij wat de waarde is van onderzoek naar onderwijs: het helpt ons om verbeteringen te realiseren in onze opleidingen, om nóg betere dokters af te leveren, en om zo voor nóg meer patiëntveiligheid te zorgen. Want dat is het ultieme doel

Tekst: Stan Verhaag
Beeld: Erasmus MC (foto Charlotte van Sassen) en HaafVisual (illustratie)
Eindredactie: ZonMw