Patiënten includeren in onderzoek. Waar moet je aan denken?

Kwaliteit van leven zit in de kleine dingen, vooral in de palliatieve fase. Nét wat minder gedoe bij het innemen van medicijnen, nét wat beter naar de wc kunnen: soms maakt het een wereld van verschil. Dat is de reden waarom promovendus aan het Amsterdam UMC Kay Kistemaker 2 bekende laxeermiddelen tegen het licht houdt. Hij vertelt: ‘Sterke, morfineachtige pijnstillers (opioïden) hebben als nare bijwerking dat patiënten er geobstipeerd van raken. Daarom schrijven we tegelijk met deze pijnstillers altijd een laxeermiddel voor. Volgens de richtlijnen is er de keus tussen macrogol of magnesiumhydroxide. Waarom je voor het ene of het andere middel zou kiezen is eigenlijk niet duidelijk, behalve dat het ene door de zorgverzekering wordt vergoed en het andere niet. Maar voor de levenskwaliteit van patiënten maakt het mogelijk wel veel uit. Dat is gewoon nog nooit onderzocht. Vandaar dat wij studie OMAMA (Obstipatie-Macrogol-Magnesiumhydroxide) zijn gestart.’

Monique Steegers, hoogleraar pijngeneeskunde en palliatieve geneeskunde, maakt ook deel uit van de onderzoeksgroep binnen het Amsterdam UMC. Zij is heel blij met de onderzoeksfinanciering van ZonMw. ‘Deze laxeermiddelen worden al heel lang gebruikt, dus nader onderzoek voelt voor farmaceuten niet heel dringend. Maar voor artsen die hun palliatieve patiënten zo goed mogelijk willen behandelen, voelt dat anders’, vertelt zij. ‘Ook al klagen mensen er in de spreekkamer niet graag over, obstipatie is een groot en dagelijks terugkerend probleem. Daar wil je gewoon zo goed mogelijk bij helpen. Zorgverzekeraars geven de voorkeur aan macrogol, maar mogelijk is magnesiumhydroxide net zo goed of zelfs beter. Dat wringt. Blijkt uit deze studie dat beide middelen in elk geval even effectief zijn, dan willen we ook vergoeding van magnesiumhydroxide bepleiten bij Zorginstituut Nederland. En helemaal als deelnemende patiënten er de voorkeur aan geven.’ 

Afbeelding

Om te meten hoe effectief en prettig de beide middelen werken, is er natuurlijk een grote onderzoekspopulatie nodig. ‘Daarom werken we samen met 15 andere ziekenhuizen door heel het land’, vertelt Kay. ‘In die ziekenhuizen krijgen dagelijks veel mensen sterke pijnstillers voorgeschreven, vooral patiënten met kanker. Het lijkt dus niet ingewikkeld om een grote groep deelnemers te verzamelen die relevant zijn voor de studie. Toch heeft het flink wat voeten in de aarde! Allereerst kan niet iedereen meedoen’, legt hij uit. ‘1 van de inclusiecriteria van het onderzoek is dat mensen niet kort voor aanvang van de studie al een (ander) laxeermiddel gebruikten. Maar veel patiënten met kanker hebben, afhankelijk van de plaats van hun tumor, al een middel van de huisarts of de apotheek in huis. Zo was er meteen al een grote groep mensen die we niet kunnen includeren in de studie. Daar hebben wij niet veel invloed op. Wat we wel konden doen, is kijken hoeveel tijd er strikt noodzakelijk gezien moet zitten tussen het laatste laxeermiddelgebruik en de studie. Zo konden we die tijd in het protocol verkorten van 4 weken naar 2.’

Afbeelding

Om toegang te krijgen tot een grotere patiëntenpopulatie, stelde de projectgroep gaandeweg enkele inclusiecriteria bij. Monique legt uit: ‘Wij willen specifiek onderzoek doen bij mensen in de palliatieve fase. Die mensen gaan doorgaans minder bewegen en eten, en krijgen dus meer last van obstipatie. Maar in de praktijk bleek dat we door het woord palliatief een grote groep patiënten misten. Het is soms nog onduidelijk of patiënten zich in de palliatieve fase bevinden en dan worden zij niet geïdentificeerd. Om ook die mensen goed te helpen met dit onderzoek, hebben we het inclusiecriterium aangepast naar: ‘patiënten met vergevorderde vorm van kanker’. Hierbinnen vallen namelijk automatisch ook de palliatieve patiënten.’

Afbeelding

Een ander belangrijk inclusiecriterium is dat de levensverwachting van patiënten niet korter is dan een maand. Als iemand nog maar zó kort te leven heeft, is deelname aan onderzoek echt te veel gevraagd. ‘Maar de meeste andere patiënten vinden het juist fijn om hun steentje bij te dragen aan de medische wetenschap’, weet internist-oncoloog Maurice van der Vorst. Hij is binnen het Arnhemse ziekenhuis Rijnstate verantwoordelijk voor de uitvoering van de OMAMA-studie. ‘Onderzoekers voelen zich vaak bezwaard om patiënten te vragen om medewerking. Grappig genoeg is daar ook onderzoek naar gedaan, waaruit blijkt dat wij als onderzoekers die vraag zelf vervelender vinden dan patiënten. Als je duidelijk en open uitlegt wat je van mensen nodig hebt, kunnen ze meestal heel goed aangeven wat ze wel en niet willen. In de spreekkamer zeg ik altijd: “Ik begrijp het volledig als u niet wilt deelnemen, want er komt al zo veel op uw pad. Maar als u wel wilt deelnemen, is dat heel fijn.” Bijna iedereen wil dan meewerken.’

Geeft een patiënt aan mee te willen doen, dan pleegt de arts een telefoontje naar het lokale onderzoeksteam. In Rijnstate is dat bijvoorbeeld het palliatieve team. Maurice: ‘Een onderzoeker neemt dan meteen ter plaatse een vragenlijst af, laat de computer 1 van de 2 middelen kiezen en geeft aan de arts door welk laxatief de patiënt gaat testen. Zo maken we het artsen die pijnstillers voorschrijven echt zo makkelijk mogelijk om patiënten te includeren. Moeten zij bijvoorbeeld zelf die vragenlijst met patiënten invullen, dan wordt het al gauw te veel werk. Dan gaat de prioriteit naar iemand die in de wachtkamer op zijn scanuitslag wacht. Het enige nadeel van deze structuur, is dat ons onderzoeksteam niet op elke locatie aanwezig is. In Elst is bijvoorbeeld niemand van het palliatieve team. Volgens de regelgeving moeten patiënten echt persoonlijk, onder 4 ogen, bij ons aangeven dat ze willen meedoen. Kay werkt nu hard om te regelen dat dit ook telefonisch kan.’

Het protocol dat patiënten face-to-face een onderzoeker moeten spreken, is slechts 1 van de vele juridische hordes. Kay kwam er tijdens de studie onverwacht veel tegen. ‘We begrijpen dat je bij studies die risico’s voor patiënten inhouden echt heel voorzichtig en zorgvuldig moet zijn. Maar zelfs voor een studie als deze, met 2 veelgebruikte medicijnen, lopen we tegen strenge regels en procedures aan’, vertelt hij. ‘Calculeer extra tijd in voor juridische regels en procedures.’

De OMAMA-studie startte oorspronkelijk met 10 ziekenhuizen, maar gaandeweg meldden zich spontaan nog 6 ziekenhuizen aan om mee te doen. ‘Geweldig dat ook daar enthousiaste onderzoekers opstonden en besloten de kar te trekken’, vindt Monique. ‘Wat we wel merken, is dat niet elk ziekenhuis gewend is onderzoek te doen. Maurice heeft in Rijnstate bijvoorbeeld een prachtig geoliede machine, en dat zie je terug in de inclusiecijfers. Maar in kleinere ziekenhuizen blijft dat getal toch achter. Dan is er wel een enthousiaste en bevlogen onderzoeker, maar hij of zij wordt eigenlijk geremd door de structuur van het ziekenhuis. Hetzelfde enthousiasme dat leeft bij de onderzoeker, moet ook leven bij de andere medewerkers. En, ook al denk je er niet meteen aan, juist ook bij de Raad van Bestuur. Met hun beslissingsbevoegdheid kunnen zij patiëntinclusie écht tot een succes maken.’

Iedereen binnen OMAMA is inmiddels goed bekend met de kracht van herhaling. Zowel Kay als de lokale kartrekkers sturen zeer regelmatig nieuwsbrieven en e-mails naar collega-artsen: ‘Denk je nog even aan de OMAMA-studie?’ Zo blijft de inclusie van patiënten bij alle betrokkenen op het netvlies. Volgens Maurice is ook het maandelijkse online overleg met de lokale onderzoekers een succesfactor. ‘Daarin wisselen we zowel tips als struikelblokken uit, en dat helpt ons allemaal verder. Zo kwam 1 van ons erachter dat patiënten met hoofd-halstumoren vaak zeer geschikt zijn, en ik focus nu ook met succes op die groep.’

De online bijeenkomsten zijn ook goed voor het groepsgevoel én de nodige competitie, vertelt Kay. ‘We verzinnen samen van alles om de energie erin te houden. Van een OMAMA-taart voor het eerste ziekenhuis met 10 inclusies, tot OMAMA-manden waar iedere arts die includeert iets lekkers uit mag kiezen. We hebben zelfs koekjes en koelkastmagneten in de vorm van een drolletje laten maken, die overal in de koffiekamers te vinden zijn. Zo blijven we iedereen er op een leuke manier aan herinneren: als je opioïden voorschrijft, denk je aan de OMAMA-studie!’

De OMAMA-studie loopt nog tot februari 2026. Na een leerzame start zijn de meeste van de 16 ziekenhuizen goed op dreef en ongeveer de helft van het benodigde aantal patiënten is geïncludeerd. Meer informatie over de studie is te vinden op de OMAMA-website.

Colofon

Tekst: Martine de Wit
Eindredactie: ZonMw-team Palliatieve zorg