Implementatie-expertise onmisbaar voor transitie naar passende zorg

Het heeft deels te maken met de manier waarop wetenschap werkt: wie met een studie zoekt naar nieuwe kennis, wordt in de eerste plaats ‘afgerekend’ op een mooie publicatie of promotie. De incentives voor wetenschappers zitten eerder in de citaties dan in zichtbare impact in de dagelijkse praktijk van zorg, welzijn of preventie. En deels komt het doordat implementatie – het daadwerkelijk veranderen van de praktijk – nu eenmaal een ingewikkeld en complex proces is. Iedereen die zelf weleens een gewoonte heeft willen veranderen, weet hoe lastig dat is. Laat staan dat je een al jaren bestaande professionele praktijk wilt aanpassen en alle betrokkenen daarin moet meekrijgen.

Al sinds 2010 zet ZonMw in haar subsidiebeleid expliciet in op het bevorderen van implementatie van (nieuwe) kennis voor gezondheid. Een belangrijk recent initiatief is de opleiding tot implementation science practitioner (ISP’er). Hun rol zit duidelijk in de naam: bruggenbouwers die de werelden van onderzoek en praktijk verbinden. Gerjanne Vianen is implementatiespecialist bij ZonMw en al sinds de start in 2023 betrokken bij de opleiding. Disseminatie – het verspreiden van kennis, en richtlijnen ermee aanpassen – lukt meestal wel, zegt ze. Maar daarmee heeft kennis nog niet meteen impact in de spreekkamer. ‘Er is een kloof tussen wetenschap en praktijk. Een implementatie-expert kan die overbruggen, theoretisch onderbouwd.’

Tijn Kool is hoogleraar Passende zorg (Radboudumc) en sinds kort voorzitter van de nieuwe beroepsvereniging van implementatie-experts: het Nederlands Implementatie Collectief (NIC). Hij herkent wat Vianen zegt. ’Er zijn te veel voorbeelden van mooie interventies die in schoonheid sterven. Het is al lastig een vernieuwing op één plek te implementeren, laat staan om deze breder te laten landen.’ Vianen en Kool wijzen erop dat je het onderzoekers niet eens echt kwalijk kunt nemen. Praktijk én implementatiewetenschap laten het duidelijk zien: implementeren is daadwerkelijk een vak apart. Kool: ‘Ik vat het proces altijd samen in vier hoofdvragen: wie moeten hun gedrag veranderen? Welke belemmeringen ervaren ze en wat werkt juist bevorderend? Hoe maak je vervolgens een strategie op maat? En op welke manier meet je de vooruitgang? Daarbij is maatwerk cruciaal, want de context is elke keer anders. En heel belangrijk: top-down implementeren werkt vrijwel nooit.’

De eerste editie van de ISP-opleiding is door de Universiteit Utrecht geëvalueerd. Volgens Vianen pakt de evaluatie allereerst positief uit wat betreft de didactische opzet. Het integrale curriculum heeft volgens het rapport een goede structuur en levert bekwame mensen af die inderdaad de brug slaan tussen wetenschap en praktijk. Deelnemers doorlopen een traject van anderhalf jaar, met een gedegen theoretische scholing, veel kennis over het Nederlandse zorglandschap en veranderkunde in de zorgpraktijk, inzet op persoonlijke competenties en een uitgebreide reflectie op de eigen leerweg. Sterk is ook dat iedere deelnemer een eigen praktijkcasus uitwerkt, dus al doende veel leert over belemmerende én bevorderende factoren, en over de (eigen) rol en positionering als ISP’er.

Meer voor intern gebruik keek de evaluatie ook of de opgeleide experts echt veranderingen voor elkaar kregen, vervolgt Vianen. ‘Deelnemers wisten op casusniveau hun leerdoelen substantieel te bereiken, en waar dat niet lukte bleken dit cruciale leermomenten. Binnen de eigen organisaties slaagde de implementatiecasus vaak goed. De afgestudeerden worden daar inmiddels ook erkend als dé implementatie-expert. Toch hebben ze nog niet overal een structurele positie bemachtigd. Op systeemniveau, het derde niveau waar de evaluatie naar keek, krijgen sommigen ook veranderingen voor elkaar, bijvoorbeeld binnen regionale samenwerking. De deelnemers werden overigens in hun opleiding niet beoordeeld op gerealiseerde impact, maar voor brede implementatie moet je uiteindelijk op alle niveaus dingen weten te verbeteren.’

Als er 1 grote uitdaging op systeemniveau speelt, is het wel de transitie naar passende zorg. Daarin gaat het om sectoroverstijgend samenwerken over de lijnen heen. De eerste lichting ISP’ers komt uit verschillende sectoren en achtergronden en heeft veel van elkaar geleerd. Kunnen zij een belangrijke rol gaan spelen in die transitie? Vianen ziet dit zeker. ‘Ik denk dat we een olievlekwerking gaan zien. Het lukt de ISP’ers al heel goed zich in hun eigen omgeving en context te manifesteren en ze worden inmiddels om uiteenlopende adviezen gevraagd. Het is een gemêleerde groep die elkaar goed weet te vinden; vooral binnen de eigen sector, maar steeds vaker ook daarbuiten. Ik denk dat ze onderling bruggetjes gaan slaan. En met implementatie-experts die al in het veld werkzaam zijn. Zo kunnen ze bijdragen aan sectoroverstijgende passende zorg. Je hebt het in een transitie over patronen, structuren en gedrag. Dat raakt bij uitstek aan de kunde van de implementatie-expert.’

Kool ziet het ook zo. Het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord (AZWA) laat mooie ambities zien. Maar met planning slaat het akkoord volgens hem ‘de plank totaal mis’, omdat het allemaal op heel korte termijn moet. Terwijl gedragsverandering gewoon tijd kost. ‘Gras gaat echt niet harder groeien door eraan te trekken. Het AZWA gaat te veel uit van maakbare zorg.’ Veel beter werkt het volgens hem om langs de weg van de implementatie-expertise te gaan, die zich richt op draagvlak en intrinsieke motivatie. En dus ook bij opschaling rekening te houden met de behoefte aan maatwerk in plaats van één groot plan dat je uitrolt. Als relatief nieuw vak heeft de implementatie-expertise dus nog wel een verhaal te vertellen, aldus Kool. Iets waar het NIC als beroepsvereniging hard aan werkt.

Bij dat verhaal hoort beslist ook een thema waarover Kool graag spreekt: bij passende zorg moet je ook bedenken wat we níét meer gaan doen. De-implementatie dus, zo mogelijk een nog grotere uitdaging dan het implementeren van een aantoonbaar zinvolle verbetering. Hij ziet het als ‘een mooi teken van een cultuurverandering’ dat wetenschappelijke verenigingen inmiddels steeds vaker zelf het initiatief nemen bepaalde vaste behandelgewoonten te de-implementeren als ze aantoonbaar geen toegevoegde waarde hebben. ‘Maar dan nog is het een hele klus om het in de praktijk te realiseren. Het implementeren van iets wat nieuw en beter is, is aantrekkelijk. Maar stoppen met wat je al jaren doet, levert weerstand op. Al was het maar vanwege het gevoel dat er aan je professionele autonomie getornd wordt.’

Wat zien beide geïnterviewden als belangrijke opdracht in het kader van de transitie van de zorg? Kool: ‘Ik hoop dat implementatie-experts anderen ervan doordringen dat we het geduld moeten opbrengen de noodzakelijke verandering zorgvuldig te doen. Wat mij betreft wordt de nieuwe lichting van de opleiding – en de rest van de groeiende groep NIC-leden – ook een beetje evangelist voor het gedachtegoed van de implementatiewetenschap.’ Vianen: ‘Het gaat om complexe veranderprocessen over de lijnen heen. Laat de implementatie-experts zich ontpoppen als de pioniers die tegen alle systeembelemmeringen in vernieuwing voor elkaar weten te krijgen. Dan realiseer je pas echt een transitie.’