Congres Goed Gebruik Geneesmiddelen: Terugblik 2017

Congres Goed Gebruik Geneesmiddelen: Terugblik 2017
Op donderdag 6 april 2017 organiseerde ZonMw het vijfde jaarlijkse
Congres Goed Gebruik Geneesmiddelen:
'Kennis van nu = inspiratie voor morgen'

Veel inspiratie, voor nu én voor morgen

Met het congres ‘Kennis van nu = inspiratie voor morgen’ vierde het ZonMw-programma Goed Gebruik Geneesmiddelen (GGG) op 6 april 2017 zijn eerste lustrum. Tijdens het drukbezochte congres zorgden presentaties van recent onderzoek voor een inspirerende doorkijk naar de ontwikkelingen van morgen. In deze digitale publicatie een impressie van de dag. 

Het vijfde GGG-congres, gehouden in de Beurs van Berlage in Amsterdam, stond in het teken van het delen van de kennis van nu en inspiratie voor morgen. De door het GGG-programma gefinancierde projecten werpen steeds meer hun vruchten af. De bijna 500 deelnemers deden tijdens subsessies kennis op over de uitkomsten van een aantal van deze projecten. In plenaire presentaties en paneldiscussies kwam aan de orde hoe alle betrokken partijen gezamenlijk kunnen investeren in de ontwikkeling van de behandeling van morgen. Hoe krijgen we wat nodig is? Op welke wijze kan therapieontwikkeling optimaal worden gestimuleerd?

Jeroen Geurts opent GGG-congres: 'Laten we werken aan dynamische verbindingen in het zorglandschap'

Net als in de hersenen gaat het in de wetenschap en de zorgpraktijk vooral om de juiste verbindingen. ZonMw wil een connector hub zijn, om via een ‘dynamische samenhang’ te zorgen voor innovatie in geneesmiddelengebruik. Dat zei prof.dr. Jeroen Geurts, hersenonderzoeker en ZonMw-voorzitter, bij de opening van het vijfde GGG-congres.

Ingewikkeld zorglandschap

'Samen investeren in de behandeling van morgen', zo luidt de titel van de openingsspeech van Jeroen Geurts, hoogleraar Translationele Neurowetenschappen aan het VUmc in Amsterdam. Als ZonMw-voorzitter verwelkomt hij de 500 deelnemers aan het GGG-congres. ‘Ik zie een divers gezelschap, van patiënten tot wetenschappers. Dat is mooi, maar we vormen met zijn allen ook best een ingewikkeld zorglandschap. De praktijk leert dat dit ‘landschap’ niet vanzelf vlekkeloos functioneert. We zullen op alle niveaus moeten samenwerken om het geneesmiddelengebruik blijvend te verbeteren.’

Betere communicatie nodig

Geurts illustreert zijn stelling met indrukwekkende persoonlijke ervaringen. Zoals die met zijn jong aan erfelijke darmkanker overleden zwager. ‘Twee jaar lang was het de ene behandeling na de andere. Uiteindelijk hielp niets meer. Ik dacht vaak: had dit niet voorkomen kunnen worden? Zijn moeder overleefde vijf soorten kanker, maar niemand leek zich te realiseren dat er iets erfelijks kon spelen. Een gerichte screening had misschien veel ellende kunnen voorkomen.’ Een andere ervaring: zijn eigen vader kreeg na een ‘gemiste’ blindedarmontsteking een reeks problemen, tot een hartinfarct aan toe. ‘Alle zorgverleners om hem heen wilden het allerbeste. Ze spraken allemaal afzonderlijk heel goed met hem, maar wisten amper van elkaar waar de ander mee bezig was.’ Voor Geurts is het duidelijk: er gaat nog te veel mis door ‘suboptimale communicatie’ in de gezondheidszorg. 

Paneldiscussie: naar een paradigmawisseling in geneesmiddelenonderzoek

Geneesmiddelenonderzoek levert al heel veel op. Maar het kan sneller, en vooral ook beter toegespitst op de behoeften van de patiënt. Daarover zijn vijf panelleden het eens. In een discussie over de toekomst van therapieontwikkeling, bespreken zij onder leiding van Inge Diepman een noodzakelijke omslag om innovaties sneller te laten landen in de praktijk.

Publiek én privaat geld

Wie spreekt over de toekomst van therapieontwikkeling, heeft het ook over geld. Veel geld zelfs. Bijvoorbeeld een deel van het jaarlijkse miljard dat Life Sciences Partners van René Kuijten investeert. Of een bijdrage van een van de vijf regionale ontwikkelingsmaatschappijen. In totaal is dat ook een miljard, waarvan fondsmanager Francis Quint er bij InnovationQuarter zo’n 100 miljoen beheert. Kuijten en Quint willen graag bijdragen aan beter geneesmiddelengebruik. Een mooie kans voor de Nationale Wetenschapsagenda, aldus Louise Gunning. Als voorzitter van dit initiatief zet zij in op een combinatie publiek-privaat. ‘Wij pleiten voor een startinvestering door de overheid van een miljard, die private partijen vervolgens kunnen multiplyen.’

Patiënten als aandeelhouder

Volgens Dianda Veldman, directeur van Patiëntenfederatie Nederland, is het tijd voor een publiek debat: welke ontwikkelingen gaan het verschil maken in het leven van de patiënt? ‘Dat gaat niet alleen over hightech, maar juist ook over ogenschijnlijk simpele oplossingen, zoals andere toedieningsmethoden. Dus om dingen die impact hebben in iemands dagelijks leven.’ ZonMw-voorzitter Jeroen Geurts is het daarmee eens: ‘Het is cruciaal om patiënten vanaf het begin bij onderzoek te betrekken en ze te vragen: is dit voor jou relevant?’ Quint vertelt hoe de Amerikaanse evenknie van KWF Kankerbestrijding het doet. ‘Zij nemen belangen in farmabedrijven. Daarvan profiteren ze met winstuitkeringen. Maar als aandeelhouder kunnen ze ook al veel eerder het patiëntenbelang aan de orde stellen.’

Sessie Ronde 1

Tijdens in totaal veertien subsessies kwamen uiteenlopende onderwerpen aan bod die direct of breder gerelateerd zijn aan (de doelstellingen van) het GGG-programma. Hieronder een impressie van deze sessies. Plus een overzicht met de presentaties en eventuele links naar de GGG-projecten.

1. Drug Rediscovery: van idee tot registratie

Bestaande geneesmiddelen voor nieuwe indicaties. Het klinkt zo mooi. En simpel! Maar is dat het ook? De eerste subsidieronde specifiek gericht op ‘Drug Rediscovery’ is binnen het GGG-programma eind 2016 van start gegaan. In voorgaande subsidierondes zijn echter al een aantal Drug Rediscovery projecten gefinancierd door ZonMw. Onder leiding van sessievoorzitter Martin Favié (voorzitter Bogin) komen vier sprekers aan het woord om te vertellen over hun ervaringen met betrekking tot het doen van onderzoek naar nieuwe indicaties voor bestaande geneesmiddelen; allen in verschillende stadia in het proces van idee tot registratie. 

Raloxifeen bij patiënten met een schizofreniespectrumstoornis

Als eerste komt Bibi Navas Garcia aan het woord over de mogelijkheden van raloxifeen bij patiënten met een schizofreniespectrumstoornis; een medicijn dat normaal wordt ingezet voor patiënten met osteoporose. Onderzoeksresultaten uit Australië lieten cognitieve verbeteringen zien op onder andere geheugen en aandacht bij postmenopauzale vrouwen met schizofrenie. Reden genoeg voor de onderzoeksgroep van het UMC Utrecht om vervolgonderzoek te doen in een onderzoekspopulatie waarin ook mannen en premenopauzale vrouwen betrokken worden. Eind 2016 is de groep begonnen met het includeren van patiënten in Utrecht en Antwerpen. Op dit moment zijn 13 van de beoogde 154 patiënten geïncludeerd. Gekeken zal worden naar de effecten van raloxifeen op de ernst van symptomen en op het cognitief en algemeen functioneren van de patiënten. Ook zullen hormoonlevels en DNA-profielen vergeleken worden met betrekking tot de effectiviteit van raloxifeen om zo mogelijk in de toekomst gepersonaliseerde behandeling toe te kunnen passen. Een interessant Drug Rediscovery project in een vroeg stadium van het proces van idee tot registratie!

Nieuwe toepassing van rituximab

In het St. Antonius ziekenhuis wordt hard gewerkt aan een ander project. De projectgroep van Human Adams kijkt naar een mogelijke nieuwe toepassing van rituximab; een monoclonaal antilichaam geregistreerd en veelvuldig gebruikt in de oncologie en bij reumatoïde artritis. Met dit onderzoek wil de projectgroep aantonen dat behandeling met rituximab ook effectief is bij patiënten met een ernstige, progressieve en zeldzame interstitiële longziekte, die niet reageert op reguliere afweerremmende medicijnen. Medio 2014 is de groep gestart met includeren en inmiddels hebben zij alle 23 beoogde patiënten geïncludeerd. Voorlopige resultaten van de studie zijn positief en het lijkt erop dat met een immuno PET-scan bovendien voorspeld kan gaan worden wanneer de therapie wel of niet gaat werken. Eind 2017 zal de studie worden afgerond. Een veelbelovend Drug Rediscovery project waarbij we, net als het publiek (blijkt uit het aantal vragen vanuit de zaal), uitkijken naar de resultaten! 

Behandeling van discogene lage rugpijn

José Geurts van het Maastricht UMC+ vertelt over de eveneens bijna afgeronde IMBI studie: Intradiscale Methyleen-Blauw Injectie voor de behandeling van discogene lage rugpijn. Op dit moment is er geen bewezen effectieve behandeling voor discogene lage rugpijn. Positieve resultaten van een RCT uit China naar de methyleen-blauw injectie bij chronische lage rugpijn heeft de onderzoeksgroep aangezet om dit verder te onderzoeken. Een eerst pilot met 15 patiënten is uitgevoerd, die is opgevolgd door een multicenter RCT met 80 patiënten. Deze 80 patiënten zijn inmiddels geïncludeerd en in de zomer van 2017 worden resultaten van na de follow-up periode verwacht. De voorlopige resultaten laten een substantiële daling van pijnklachten zien bij 40% van de groep patiënten (de zogenaamde responder groep). De projectgroep zou graag verder uitzoeken waarom de behandeling bij de groep niet-responders niet of minder goed aanslaat.

Het nut van investeren in oude producten

Als laatste vertelt Frans-Joseph Sinjorgo zijn verhaal over 6-thioguanine (6-TG) bij patiënten met chronische darmontstekingen (IBD). Al sinds 2000 wordt er gekeken naar de werking van 6TG, een cytostaticum dat de celgroei remt, bij IBD. Waar de eerder besproken drie projecten nog ver van registratie staan, is het onderzoek van 6-TG bij IBD al veel dichterbij. Na veelbelovende resultaten uit de eerdere onderzoeken zijn ze nu in het laatste stadium. Nog één verplichte registratiestudie moet uitgevoerd worden om de veiligheid definitief aan te tonen. Frans-Joseph hoopt de formele registratie begin 2019 te finaliseren. Over het registratieproces zegt hij: ‘Het is niet makkelijk, maar wel verrekte leuk.’
Een vlammend betoog volgt over het nut van investeren in oude producten en waarom registratie van deze producten voor de nieuwe indicatie uitermate belangrijk is. In de eerste plaats omdat het kan leiden tot gezondheidswinst, maar ook voor een kwaliteitsverbetering van de farmaceutische zorg en een vermindering van het off-label voorschrijven. Ook niet geheel onbelangrijk: de economische voordelen, bijvoorbeeld door het uitstellen van de inzet van dure geneesmiddelen door betaalbare alternatieven. Maar wat hebben we voor de inzet van oude middelen bij nieuwe indicaties nodig? Frans-Joseph pleit voor de ontwikkeling van regulatoire procedures voor Drug Rediscovery en het creëren van ‘incentives’ hiervoor; bijvoorbeeld door een ‘return on investment’ voor het ontwikkelen of uitzicht op vergoeding en een redelijke prijs, en de oprichting van een Stichting Drug Rediscovery die de brug tussen publiek en privaat kan slaan. Maar het belangrijkste is uiteindelijk dat alle partijen aan boord zijn; wetenschap en industrie, publiek en privaat én een grote portie doorzettingsvermogen.  Wij kijken terug op een inspirerende sessie met enthousiaste sprekers waarin duidelijk wordt dat wij allemaal nodig zijn voor het slagen van Drug Rediscovery. 

2. Implementatie van Farmacogenetica. Who cares?

Farmacogenetica zorgt voor farmacotherapie die beter is afgestemd op de individuele patiënt. Apothekers en artsen kunnen bij de keuze en bijvoorbeeld de dosering van een geneesmiddel rekening houden met de genetische kenmerken van een patiënt. Wat is de stand van zaken in Nederland?

Waar is de dokter?

Als aan het einde van de sessie iemand vraagt hoeveel praktiserend artsen er eigenlijk in de zaal zitten, gaat er geen enkele vinger omhoog. Vrijwel iedereen heeft een apothekersachtergrond. Daarmee wordt meteen duidelijk hoe belangrijk de ‘dynamische verbindingen’ uit de openingsspeech van Jeroen Geurts zijn. Farmacogenetica is een uiterst kansrijke ontwikkeling op weg naar beter geneesmiddelengebruik, maar dan zouden de artsen wel beter moeten aanhaken. Bijvoorbeeld door kennis te nemen van recente onderzoeken zoals die in deze sessie. 

Buitenland is jaloers

De eerste presentatie van ziekenhuisapotheker Jesse Swen (LUMC) laat zien dat er veel gebeurt aan de verspreiding van kennis over farmacogenetica. Hij spreekt onder meer vanuit het Europese project U-PGx, dat werkt aan het implementeren van farmacogenetische tests in de klinische praktijk. In Nederland zijn we volgens Swen al vrij ver, met een toenemend aantal gecertificeerde labs en een steeds grotere vraag van artsen om genetische tests. Swens collega’s in andere landen zijn ‘jaloers’ op een fenomeen als de farmacogenetica-werkgroep van de KNMP, die systematisch actueel onderzoek omzet in concrete klinische adviezen. ‘Alle informatie is via de database direct toegankelijk voor elke apotheker en elke dokter: voer een genotypering in en je krijgt meteen een advies over bijvoorbeeld de beste dosering. Bovendien staat alle informatie ook in het Farmacotherapeutisch Kompas.’

Behoefte aan scholing

Na korte presentaties over het voorspellen van ernstige nierschade bij kinderen die na een transplantatie zware medicijnen krijgen (Saskia de Wildt), gerichte medicatie bij botkanker bij kinderen (Marieke Coenen) en erfelijke verschillen in de reactie op behandeling van diabetes type 2 (Leen ’t Hart), ontstaat een levendige discussie met de zaal. Het panel met de sprekers constateert een grote behoefte aan scholing over farmacogenetica, zowel bij (aankomend) artsen als onder apothekers. Wetenschappelijke artikelen zijn niet genoeg. Cruciaal is ook het nauw betrekken van artsen bij het opstellen van richtlijnen, zoals bijvoorbeeld al gebeurt bij het Kinderformularium. De Wildt: ‘Nog een stap verder zou het betrekken van patiënten zijn. Als zij hun arts om genotypering gaan vragen, kan het wel eens veel sneller gaan.’ 

Op naar 2030

Op de vraag van de voorzitter of we in 2030 naast de hielprik elk kind ook standaard zullen genotyperen, klinken wisselende geluiden over het tempo. Maar dat het die kant op gaat, ziet iedereen in het panel wel gebeuren. Directeur Dianda Veldman van Patiëntenfederatie Nederland vanuit de zaal: ‘Ik zie een mooie gezamenlijke actie voor me van de KNMP en ons. Hoe kunnen we mensen samen beter informeren? Iedereen heeft immers baat bij een zo goed mogelijke dosering, niet alleen patiënten met een heel speciale aandoening.’

3. Zeldzame ziekten: geen zeldzaam probleem

Onderzoek naar zeldzame ziekten is en blijft een uitdaging vanwege de kleine patiëntenpopulatie en grote kennislacunes. Sessievoorzitter Bert Leufkens neemt de deelnemers in vogelvlucht mee door wat er de afgelopen 10 à 20 jaar is gebeurd op het gebied van geneesmiddelenonderzoek voor zeldzame ziekten. Sinds 2000 is er pas Europese aandacht voor geneesmiddelen voor zeldzame ziekten. In 2004 is het Priority Medicines Europe and the World rapport opgesteld. Van alle geregistreerde weesgeneesmiddelen is 71% gebaseerd op RCTs. Dit laat zien dat, ondanks de kleine populaties, gerandomiseerd onderzoek toch vaak mogelijk is. 

Stoppen met eculizumab bij aHus-patiënten?

Nicole van der Kar uit het Radboudumc doet met haar team onderzoek naar persoonlijke therapie bij atypisch hemolytisch uremisch syndroom (aHUS), een zeldzame ernstige nierziekte. In 2012 is het eerste medicijn, eculizumab, voor de behandeling van aHUS op de markt gekomen. Dit medicijn is het op één na duurste geneesmiddel van Nederland en kost €250.000,- per volwassene op jaarbasis. Het is echter niet bekend hoe de effectiviteit van de behandeling het beste gecontroleerd kan worden en of de behandeling bij sommige patiënten misschien zelfs verantwoord gestaakt kan worden. Er is een aHus-werkgroep opgericht die per 1 januari 2016 een richtlijn hebben opgesteld. Wanneer een aHUS-patiënt in remissie is wordt er gekeken of de dosering van eculizumab aangepast of eventueel helemaal gestopt kan worden.  Een van de deelnemers vraagt zich af hoe er met eventuele angst bij patiënten om te stoppen met eculizumab wordt omgegaan. Van der Kar licht toe dat patiënten goed geïnstrueerd dienen te worden alvorens er gestopt kan worden. Er wordt kritisch opgemerkt dat de fabrikant niet meegefinancierd heeft. Het Zorginstituuut Nederland vraag de fabrikant nu mee te financieren. De methodiek die gebruikt wordt bij het stoppen van eculizumab is op meer dure geneesmiddelen van toepassing en kan ook een alternatief zijn voor RCT’s.

Effectieve behandeling voor MELAS?

Saskia Koene (Radboudumc) richt zich in haar presentatie op MELAS, een zeldzame stofwisselingsziekte met beroerte achtige symptomen. De multisysteem aandoening wordt veroorzaakt door een mutatie in mitochondriaal DNA en erft dus via de moeder over. Op dit moment is er nog geen effectieve behandeling beschikbaar. Een lead compound (een geïdentificeerde verbinding die tot potentieel geneesmiddel zou kunnen worden ontwikkeld) is geoptimaliseerd en daarna achtereenvolgens getest in diermodellen, gezonde vrijwilligers en in patiënten. De meest kansrijke verbinding zal uiteindelijk worden onderzocht in een fase I/II klinische trial bij een kleine groep MELAS-patiënten.  Momenteel zijn de resultaten nog niet bekend maar er hebben zich in ieder geval geen veiligheidsissues voorgedaan. Koene licht toe dat uitkomstmaten verbeterd dienen te worden om een effect van het geneesmiddel aan te kunnen tonen, aangezien symptomen pas later ontstaan. 

Gunstige effecten 

Carol Anne Remme (AMC) richt zich in haar presentatie op het lang QT syndroom type 3 (LQT3), een zeldzame familiaire aandoening gekenmerkt door het optreden van hartritmestoornissen en acute hartdood op jonge leeftijd. LQT3 is een elektrofysiologisch defect waardoor het cardiale natriumkanaal niet goed sluit. In het project is de werking en effectiviteit van een farmacologische late natriumstroomblokker (ranolazine) onderzocht in een LQT3 diermodel. Ranolazine is effectief maar bleek niet selectief voor natriumkanalen. Vervolgens is een meer selectief middel (GS-967) getest in hartspiercellen gekweekt uit humane stamcellen van patiënten met LQT3 en is een fase II/III studie uitgevoerd bij 41 LQT3 patiënten. De resultaten laten acute en chronische gunstige effecten zien. Helaas is het bedrijf wat de studiemedicatie produceert gestopt met de productie van het middel vanwege de bijwerkingen wanneer het middel voor een breder indicatiegebied wordt gebruikt. Er wordt nu nagedacht over andere late natriumstroomblokkers. Dit onderschrijft de relevantie van publiek-private samenwerking bij dit soort projecten.  

Methode voor ethische toetsing en registratie- en vergoedingsdoeleinden

Bas Stunnenberg (Radboudumc) heeft onderzocht wat het level of evidence is wat bij zeldzame ziekten, en dus een kleine patiëntenpopulatie, geaccepteerd kan worden. In het onderzoek is het effect van het geneesmiddel mexiletine (een natriumkanaalblokker) bestudeerd bij patiënten met de erfelijke spierziekte niet-dystrofe myotonie. De resultaten van zijn onderzoek laten zien dat de Bayesiaans-gecombineerde N-of-1 trials een valide methode is voor alternatief level 1 bewijs voor de (symptomatische) behandeling van (chronische) zeldzame ziekten en dat er net zoals bij de gouden standaard, de RCT, ook een klinisch en kosteneffect kan worden aangetoond. Deze methode zou in de toekomst kunnen worden ingezet voor ethische toetsing en registratie- en vergoedingsdoeleinden.  Sessievoorzitter Bert Leufkens concludeert dat de projecten die aan bod zijn geweest mooi de verscheidenheid aan zeldzame ziekten onderzoek laten zien en dat de commissie goede projecten heeft geselecteerd. 

4. Geneesmiddeleninformatie: patiënt centraal

Als we nader ingaan op geneesmiddeleninformatie dan bespreken we bij voorkeur het totale proces van de farmacotherapie. Van samen beslissen tijdens het voorschrijven, tijdens de verstrekking(en) door de apotheek tot en met thuis gebruik en eventuele wisselingen bij langdurig gebruik: de patientjourney. Informatie die eenduidig is en relevant is voor de situatie waar de patiënt in zit, liefst aangeboden via een persoonlijke gezondheidsomgeving. Onder leiding van Annemiek van Rensen (werkzaam bij PGO support en actief als lid van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) met het specifieke aandachtsgebied patiënten- en consumentenperspectief) worden in deze sessie enkele aspecten belicht die door de lijn heen een rol spelen.

Persoonlijke bijsluiters

Nanneke Hendricks (CBG) presenteert ontwikkelingen van traditionele bijsluiters naar nieuwe wegen om patiënten adequaat te informeren over (gebruik van) medicijnen. Het CBG werkt aan het begrijpelijker en leesbaarder maken van bijsluiters, iets wat op Europees niveau moet worden geregeld. Ook wordt onderzocht wat de mogelijkheden zijn van een digitale bijsluiter en gebruik van pictogrammen. Idealiter komt er een persoonlijke bijsluiter die een behandelaar in het persoonlijk gezondheidsdossier kan klaar zetten en waarin informatie beschikbaar is, toegesneden op de patiënt.

Vertrouwen tussen patiënt en zorgverlener om laaggeletterdheid aan te kaarten

Taalambassadeur Dicky Gingnagel neemt samen met Gudule Boland (Pharos) de zaal mee in de dilemma’s waar iemand met lage gezondheidsvaardigheden tegenaan loopt als het gaat om geneesmiddeleninformatie in de spreekkamer, apotheek en thuis. Een verhelderend tweegesprek met aandacht voor het belang van het opbouwen van vertrouwen tussen patiënt en zorgverlener voordat de patiënt zijn of haar laaggeletterdheid aankaart. Ook wordt het belang van de meerwaarde van het normaliseren van beperkte gezondheidsvaardigheden onder de aandacht gebracht. Bijvoorbeeld door bij het invullen van formulieren een opmerking te maken dat veel mensen het moeilijk vinden om formulieren in te vullen, zodat het acceptabeler wordt om hulp te vragen. Het zou helpen als in de apothekerssystemen met toestemming van de patiënt wordt genoteerd dat iemand laaggeletterd is, zodat hier aan de balie wel rekening mee wordt gehouden maar niet expliciet hoeft te worden besproken. Want dat is lastig en brengt schaamte met zich mee. Meer informatie is te vinden via de KNMP-website in het kader van de campagne Kunt u dit even uitleggen?’.

Intensieve samenwerking doseeradviezen geneesmiddelen patiënten met levercirrose

Sander Borgsteede (Healthbase) presenteert samen met José Willemse (directeur Leverpatiëntenvereniging) de ervaringen van de intensieve samenwerking tussen onderzoekers en patiënten rondom de ontwikkeling en implementatie van doseeradviezen voor geneesmiddelen bij patiënten met levercirrose. In dit project is de website www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl ontwikkeld, dat nu in landelijke databases wordt ingebed, zodat adviezen beschikbaar zijn voor patiënten en zorgverleners. Aan filmpjes met adviezen wordt nog gewerkt. 

Website voor zelf bijhouden van lithiumwaarden en nierfunctie

Rocco Hoekstra (Antes groep) ging in op de lessons learned vanuit het GGG-project gericht op lithiumgebruikers. Het medicijn lithium werkt vaak uitstekend bij mensen met een bipolaire stoornis. Het gebruik van lithium brengt echter ook risico's met zich mee. In dit project stellen de onderzoekers voorlichtingsmateriaal beschikbaar via een website; www.allesoverlithium.nl. De website wordt veel bezocht, ongeveer 3000 bezoekers per maand. De onderzoekers geven patiënten de mogelijkheid zelf hun lithiumwaarden en de nierfunctie bij te houden. Ook kunnen zij online vragen stellen aan een panel van deskundigen, bestaande uit psychiater, internist, farmacoloog en een lithiumgebruiker. Deze vragen worden geanalyseerd en leveren weer nieuwe inzichten op die bijdragen aan het verbeteren van de adviezen voor deze patiënten. Geconcludeerd werd dat er niet één optimale aanpak is om geneesmiddeleninformatie beschikbaar te maken. Iemands actuele situatie en persoonlijke wensen zijn essentiële factoren om rekening mee te houden. Hoe beter de informatie en het medium hierop wordt afgestemd hoe beter de informatie kan worden toegepast. Optimaliseren van verschillende types aan informatieoverdracht, voorlichting en bijbehorende media is dus blijvend van belang.

5. Afgeronde GGG-projecten: resultaten en opbrengsten in vogelvlucht

Het GGG-programma beoogt bij te dragen aan een effectiever, veiliger en doelmatiger gebruik van geneesmiddelen. In vogelvlucht zijn tijdens deze sessie, onder leiding van sessievoorzitter Marcel Daniëls, de resultaten van een aantal succesvolle afgeronde GGG projecten gepresenteerd en aangegeven of en zo ja welke, vervolgstappen zijn genomen.

Behandeling van superficieel basaalcelcarcinoom

Superficieel basaalcelcarcinoom komt veel voor in Nederland. Voorheen was chirurgie de eerste behandeloptie, maar dit is niet evidence-based. Tegelijkertijd is de patiëntengroep aan het veranderen: patiënten worden steeds jonger, en hebben meerdere plekjes. Er is dus noodzaak voor een alternatief voor de chirurgische behandeling. Nicole Kelleners-Smeets presenteert een studie waarin de kosten en effecten van fotodynamische therapie (PDT) behandeling zijn vergeleken met 2 verschillende behandelingen met crèmes: imiquimod en fluorouracil. Imiquod bleek de meest effectieve behandeling gevolgd door fluorouracil. De behandeling met fluorouracil bleek het goedkoopste en PDT het duurste. Het gebruik van de crèmes is dus én goedkoper én effectiever dan PDT. De implementatie van deze resultaten, onder andere met hulp van een ZonMw VIMP-subsidie, ging minder makkelijk dan gedacht. PDT werd al jaren toegepast en was een financieel aantrekkelijke behandeling. Voordat de daadwerkelijke implementatie van start ging stopte de vergoeding van de verzekeraar voor PDT, wat leidde tot weerstand bij de specialisten. In de toekomst zullen de 5-jaars resultaten van de verschillende behandelingen vergeleken worden. Ook de rol van de huisarts in de behandeling met de crèmes kan nog verder geëxploreerd worden. 

Noodzaak van antibiotica bij ongecompliceerde acute diverticulitis

In de DIABOLO trial, gepresenteerd door Stefan van Dijk, is een vergelijking gemaakt tussen patiënten met en zonder antibioticabehandeling bij ongecompliceerde acute diverticulitis. Antibiotica kent meerdere nadelen zoals bijwerkingen, allergische reacties, kans op resistentie en kosten voor behandeling en ziekenhuisopnamen voor intraveneuze toediening. Er werd geen verschil gevonden in tijd tot herstel tussen beide groepen. Significante verschillen in de secundaire uitkomstmaten - zoals het percentage poliklinische behandelingen en de opnameduur - waren in het nadeel van de antibioticabehandeling. In de observationele groep waren de kosten iets lager. Een Scandinavische studie liet vergelijkbare resultaten zien. Op basis van deze resultaten wordt de richtlijn in Nederland momenteel herzien. Nu wordt aangegeven dat overwogen kan worden om antibiotica te geven, dit zal worden omgezet naar het ontraden van het geven van antibiotica. In de toekomst is wellicht een verdere kostenbesparing mogelijk als het aantal poliklinische behandelingen nog verder teruggedrongen kan worden. Verder is er vervolgonderzoek gestart om na te gaan of er wellicht een subgroep van patiënten aan te wijzen is die wel baat heeft bij een antibioticabehandeling.

Zelfmanagement voor verhoging van therapietrouw in HIV-zorg

Therapietrouw is belangrijk bij de behandeling van HIV. Deze moet zeer hoog zijn om de behandeling effectief te laten zijn. Jan Prins presenteert de resultaten van een project waarin de (kosten)effectiviteit van een therapietrouw-bevorderende interventie in HIV-zorg (AIMS) is onderzocht. De interventie bestaat uit het gebruik van elektronische pillenpotjes die datum en tijd van medicatie-inname registreren. De patiënten bespreken die informatie, waarmee eventuele problemen met medicatiegebruik geïdentificeerd kunnen worden, met de HIV-verpleegkundige en zoeken gezamenlijk naar oplossingen daarvoor. De AIMS-interventie bleek zowel goedkoper als effectiever. De volgende stap is verdere implementatie van de interventie. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is dat de verzekeraar de elektronische pillenpotjes gaat vergoeden.

Verbeteren van antibiotica-prescriptie in de huisartspraktijk

Er zijn veel studies gedaan om het voorschrijfgedrag van antibiotica in de huisartspraktijk te verbeteren. Implementatie van effectieve interventies in de praktijk bleek echter lastig. In het ARTI4-project werd de implementatie geïntegreerd in de NHG PraktijkAccreditering. De implementatieactiviteiten bestonden uit een zelfevaluatie gedurende vier weken waarin bijgehouden werd hoe vaak en waarvoor antibiotica werd voorgeschreven. Op basis hiervan werd specifieke feedback gegeven en een verbeterplan gemaakt. Ook scholing en een jaarlijkse audit maakte deel uit van de activiteiten. Alike van der Velden laat zien dat na deze activiteiten significant minder antibiotica werd voorgeschreven. Ook daalde de over- en onderprescriptie. Landelijke implementatie is de vervolgstap. Met name de individuele feedback werd inzichtelijk gevonden, daarom wordt er gezocht naar mogelijkheden om dit te automatiseren voor de breedschalige implementatie. Verder worden e-learning modules ontwikkeld voor de scholing. Een volgend project betreft het bepalen van de (kosten)effectiviteit van online scholing over het voorschrijven van antibiotica specifiek bij kinderen.

Zuinig met Gonadotrofinen bij IVF

Een IVF-behandeling is kostbaar, mede door het gebruik van dure medicatie zoals het follikel stimulerend hormoon (FSH). In de huidige praktijk wordt de hoeveelheid FSH individueel bepaald op basis van de reactie van de eierstokken op FSH. Frank Broekmans laat echter zien dat in de OPTIMIST studie is aangetoond dat een standaarddosis FSH in een even grote kans op levende geboorte resulteerde als individueel doseren, en tevens een kostenbesparing oplevert. Implementatie van deze kennis wordt via het Leading the Change traject ingezet, onder andere door aanpassing van de richtlijn. Ook wordt geprobeerd de kennis op Europees niveau te verspreiden in samenwerking met de ESTHER Trial die vergelijkbare resultaten liet zien.

GGG-congres inspireert deelnemers

1 / 1

Netwerklunch

Plenaire presentaties: concrete ontwikkelingen rondom therapieontwikkeling

Om de resultaten van geneesmiddelenonderzoek sneller bij de patiënt te krijgen, worden steeds meer concrete initiatieven opgezet. In drie korte pitches presenteerden drie daarvan zich op het GGG-congres: Health-RI 2025, het Paul Janssen Futurelab en het Topinstituut Kanker. 

Health-RI-2025: ondersteuning voor translationeel onderzoek

‘Als we betere behandelingen willen, moeten we de klinische praktijk veranderen op basis van stevig wetenschappelijk bewijs. En dat komt er pas als we een ijzersterke onderzoeksinfrastructuur hebben.’ Zo schetst Mariska Bierkens de uitdagingen voor het geneesmiddelenonderzoek. Vanwege de versnippering in de onderzoekswereld komt de ‘translatie’ van lab naar klinische praktijk nog te weinig van de grond. Health-RI 2025 – ‘RI’ staat voor research infrastructure’ – wil daar wat aan doen. Het initiatief biedt een ‘Office 365-pakket voor translationeel onderzoek’, met mogelijkheden voor dataopslag en -uitwisseling, maar ook ethisch-juridische services en up-to-date IT. Met een concreet praktijkvoorbeeld illustreert Bierkens de mogelijkheden. Onderzoekers kunnen heel eenvoudig data bekijken, bevragen en binnen de beschikbare platformen analyseren. Bierkens nodigt alle congresdeelnemers uit om zich aan te sluiten. Haar slotpleidooi: ‘Investeringen in data = rendement in de toekomst.’

Sessie Ronde 2

6. GGG gaat internationaal

Karla van Rooijen, MT-lid directie Geneesmiddelen en Medische Technologie bij VWS en sessievoorzitter tijdens deze sessie, geeft de aftrap door haar waardering uit te spreken voor ZonMw en het GGG-programma, omdat zij in staat zijn om partijen bij elkaar te brengen en het vermogen hebben om onderzoeksresultaten verder te brengen naar de praktijk. Verder streeft ZonMw naar internationale samenwerking als een van haar beleidsspeerpunten. Hierover is Van Rooijen in het bijzonder enthousiast omdat het voor een olievlekeffect zorgt; internationale samenwerking zorgt voor een optimaler verloop van studies en een bredere impact van de resultaten ervan. Binnen het GGG-programma is het streven naar internationale samenwerking op verschillende plekken al zichtbaar.

Gezamenlijke BeNeLux call?

Zo is een samenwerking tussen GGG en het Belgische KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) opgezet. Het KCE is een semi-overheidsinstelling en in opzet vergelijkbaar met ZonMw. Frank Hulstaert, senior onderzoeker van het KCE, vertelt over de weg naar het KCE Trials-programma dat in 2015 van start ging. Er was een grote behoefte aan niet-commerciële trials om vragen te beantwoorden die niet door commerciële partijen werden opgepakt. Bovendien werd in een rapport van 2015 beschreven dat publiek gefinancierde trials naast winst voor de patiënt ook een positieve ‘return on investment’ kunnen opleveren. Het KCE Trials-programma is als reactie op dit rapport opgezet met als doel de zorg te maximaliseren. Het richt zich op multicenter (pragmatische) trials in een brede populatie, met eindpunten die relevant zijn voor patiënten. De uitdaging was om al in 2016 de eerste patiënt te includeren en deze doelstelling is met hulp van ZonMw behaald. Hulstaert schetst de kaders en voorwaarden van dit programma en legt uit welke support het KCE nog meer biedt aan aanvragers. Tot slot lichthij alvast een tipje van de sluier op over de gezamenlijke BeNeLux call die naar verwachting eind 2017 zal worden opengesteld. 

Meerdere succesvolle samenwerkingen met buitenlandse gezondheidsfondsen

Ingrid Lether, manager Onderzoek en Innovatie bij het Reumafonds, vertelt over haar ervaringen met internationale samenwerking en de lessons learned. Lether begint haar verhaal met de opmerking dat we gezondheidsproblemen niet alleen maar zelf in Nederland moeten proberen op te lossen. Het gaat om wereldwijde problemen. En als onderzoekers zelf al veel met het buitenland samenwerken en de krachten bundelen, waarom zouden ze dat als gezondheidsfonds niet kunnen? Binnen private partnerships vond er al wel samenwerking plaats (CTMM en BMM) wat perspectieven bood. Het Reumafonds is daarna meerdere succesvolle samenwerkingen met buitenlandse gezondheidsfondsen aangegaan, zoals met het MRC (Medical Research Council UK), AR-UK (Arthritis Research UK) en ondertussen ook binnen verschillende Horizon2020 projecten. Recent is een unieke samenwerking tussen het Reumafonds, ZonMw en de CIHR (Canadian Institute of Health Research) opgezet. Het project dat de subsidie van in totaal maar liefst 5,2 miljoen euro toegekend kreeg, wordt uitgevoerd in een internationaal netwerk van Nederlandse en Canadese onderzoekers, onder de naam UCAN CAN-DU. Dit onderzoek moet een personalised medicine behandeling van kinderen met jeugdreuma mogelijk maken. Als tips voor het opzetten van een internationale samenwerking geeft Lether mee vooral te communiceren dat je graag wilt samenwerken, met concrete ideeën te komen en in eerste instantie te zoeken naar 1, maximaal 2, vergelijkbare partners met betrekking tot omvang en cultuur. Voor het Reumafonds zal samenwerking, zowel internationaal als nationaal, een speerpunt blijven in de toekomst. 

Eigen therapie voor ieder kind met jeugdreuma

Bas Vastert, kinderarts-reumatoloog in het UMC Utrecht, is een van de onderzoekers van het UCAN CAN-DU project. Vastert vertelt dat het project is begonnen met het idee dat een eigen therapie voor ieder kind met jeugdreuma haalbaar is. Het feit dat jeugdreuma bestaat uit verschillende subtypes, die daardoor (zeker in Nederland) allemaal zeldzaam zijn, maakt onderzoek naar jeugdreuma echter moeilijk. Wat zo uniek is aan dit project is dat álle kinderreumatologen in zowel Nederland als Canada hun medewerking hebben toegezegd. Dit betekent ook dat alle kinderen met jeugdreuma in Nederland en Canada bereikt kunnen worden met dit project. De huidige behandeling bestaat uit een step-up benadering die hetzelfde is voor iedere patiënt. Het UCAN CAN-DU project heeft als doel zowel de start als stop van therapie per patiënt te optimaliseren. Dit zijn doelen die geformuleerd zijn op basis van vragen uit de spreekkamer. Een uitdaging voor het project zal zijn dat voor elk ziekenhuis in Canada een aparte METC-goedkeuring verkregen moet worden, maar de projectgroep is optimistisch en voorspelt de transformatie naar personalised medicine voor jeugdreuma in de komende 5 jaar te kunnen realiseren.

E-Rare als voorbeeld van succesvol ERA-Net

Sonja van Weely benadrukt nogmaals het belang van internationale samenwerking en benoemt dat dit zeker voor onderzoek naar zeldzame ziekten essentieel is. Er zijn veel zeldzame ziekten, ±7000, die voorkomen bij ongeveer 30 miljoen mensen in Europa. Onderzoek naar zeldzame ziekten wordt bemoeilijkt door de spreiding van kleine groepen patiënten en expertise, en doordat er weinig specifieke financieringsprogramma’s bestaan op dit onderwerp. ERA-Net is een Europese samenwerkingsvorm die subsidieorganisaties en ministeries uit verschillende landen bij elkaar brengt. Het programma E-Rare is specifiek gericht op zeldzame ziekten om de vele vragen die er liggen op dit gebied te beantwoorden. E-Rare bestaat sinds 2006 en heeft inmiddels 26 partners in 18 Europese landen opgenomen. Het huidige programma (inmiddels E-Rare 3) wordt gefinancierd vanuit Horizon2020 en betreft een ERA-Net Cofund, waarbij de Europese Commissie (EC) meefinanciert. E-Rare coördineert en ondersteunt onderzoek door onderzoeksactiviteiten op elkaar af te stemmen en gezamenlijke financiering op te zetten, maar de landen die deelnemen zorgen wel voor eigen financiering van het onderzoek. Hiermee is het programma al erg succesvol gebleken met maar liefst 8 gezamenlijke calls, 106 gefinancierde projecten voor een totaal van 92 miljoen euro. Ook door de EC wordt E-Rare als voorbeeld van een succesvol ERA-Net gezien en inmiddels wordt dan ook gepraat over een uitgebreider vervolg in de vorm van een European Joint Programme (EJP) Rare Diseases. Wij kijken terug op een waardevolle sessie waarin duidelijk werd waarom internationale samenwerking zo belangrijk is om verder te komen in het verbeteren van de gezondheidszorg en waarin de opbrengsten van dergelijke internationale samenwerkingsverbanden ons lieten zien waar het ons kan brengen.

7. Optimalisatie van de kwaliteit van geneesmiddelenonderzoek

Het optimaliseren van de kwaliteit van klinisch geneesmiddelenonderzoek is een proces waar continu aandacht voor moet zijn. Tijdens deze sessie is praktisch toepasbare kennis aangereikt vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Dutch Clinical Research Foundation (DCRF) en de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO).

Sessievoorzitter Bert Leufkens van het CBG verzorgt de inleiding, waarin hij vertelt waarom regulering in de verschillende studiefasen belangrijk is. Fase 3 trials zijn in de loop der jaren steeds ingewikkelder geworden. Zo zijn er in de huidige trials meer eindpunten, meer betrokken sites en meer selectiecriteria dan vroeger, terwijl het aantal gerandomiseerde patiënten afneemt. Ook de omlooptijd van trials is groot.

Toezicht op investigator initiated onderzoek

De IGZ voert onder andere inspecties uit bij instellingen die veel eigen klinisch onderzoek doen, zoals UMC’s en STZ ziekenhuizen. Tijdens deze inspecties wordt gecontroleerd of de studie wordt uitgevoerd volgens het goedgekeurde studieprotocol en de geldende wet- en regelgeving, hoe de Raad van Bestuur van de instelling als verrichter de kwaliteit en uitvoering van het onderzoek borgt en hoe de instelling de uitvoering vervult. De inspectie richt zich op een aantal onderdelen: kwaliteitssysteem en procedures, taken en verantwoordelijkheden, onderzoeksproduct, monitoring, datamanagement, privacy/informed consent. Elysée Hille geeft van al deze onderdelen voorbeelden van wat er goed en minder goed gaat.
Hoewel er veel goed gaat, is er vrijwel geen enkele studie die geheel voldoet aan de ICH-GCP richtlijnen. Hierbij is de intentie van de IGZ om in te zetten op verbeteracties.

Invoering EU verordening 536/2014

Vanaf oktober 2018 wordt de ‘European Clinical Trial Regulation’ van kracht. Deze EU-verordening heeft als doel om het klinisch geneesmiddelenonderzoek binnen de EU te vereenvoudigen en te versnellen, zodat meer patiënten eerder kunnen profiteren van de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen. Joanna Udo de Haes licht de belangrijkste veranderingen ten opzichte van de huidige richtlijn toe.
Het onderzoeksdossier bestaat uit een centraal en een nationaal deel. Het dossier wordt ingediend via één EU-portal voor alle deelnemende EU-landen en het centrale deel wordt in één keer beoordeeld. Het beoordelingsproces kent strakke tijdslijnen, met een maximaal aantal dagen per stap. Het is daarom belangrijk om een kwalitatief goed dossier in te dienen waarin alle bijlagen aanwezig zijn. 

Hoe wordt dit in Nederland geregeld?

Henk Kamsteeg vertelt dat het ‘European Clinical Trial Regulation project’ van de DCRF als doel heeft om te zorgen dat Nederland in oktober 2018 optimaal geschikt is voor de uitvoering van klinisch geneesmiddelenonderzoek en dat Nederland in staat is om de toetsing van het onderzoek binnen de gestelde termijnen af te ronden. Op dit moment heeft Nederland een achterstand ten opzichte van een aantal andere Europese landen. Om een goede concurrentiepositie te behouden moet er meer aandacht zijn voor het standaardiseren van contracten, moet de onderlinge samenwerking tussen centra bij het opstarten van onderzoek beter en moeten de Raden van Bestuur van ziekenhuizen de lokale toetsingsprocedures sneller afhandelen.
De DCRF stelt een nieuw proces voor het verkrijgen van de lokale haalbaarheidsverklaring voor: voorafgaand aan de indiening in de EU portal organiseert de onderzoeker een haalbaarheidsoverleg met de deelnemende centra. In dit overleg worden de financiën besproken en het standaard contract en standaard PIF besproken. Dit moet leiden tot een voorwaardelijke toestemming van de Raad van Bestuur. Hiermee wordt, na de beoordelingsperiode binnen EMA, de METC-goedkeuring tegelijkertijd met de toestemming van de Raad van Bestuur verkregen. Dit geeft de mogelijkheid de initiatievisite binnen één dag na METC goedkeuring te laten plaatsvinden.

8. Onderzoek met wilsonbekwamen: nieuwe handvatten

Voor een beter geneesmiddelengebruik is soms ook onderzoek nodig met wilsonbekwamen, onder meer met kinderen. Volgens de wet mag de belasting van een onderzoek niet meer dan minimaal zijn. Maar hoe ervaren kinderen die belasting nu eigenlijk zelf? En hun ouders? Is dat anders dan artsen het inschatten?

Wilsonbekwamen

De sessie start met een gesprek tussen Inge Diepman, de sessievoorzitter, en Cecile Brekelmans, wetenschappelijk stafmedewerker bij Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Wilsonbekwamen zijn bijvoorbeeld kinderen, ouderen met gevorderde dementie, verstandelijk gehandicapten, comapatiënten of mensen met een ernstige psychische ziekte. Dit zijn kwetsbare mensen. Zij kunnen zich vaak moeilijk of zelfs helemaal geen beeld vormen van het onderzoek. Recentelijk is de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) voor alle wilsonbekwamen aangepast. Op een aantal punten is het makkelijker geworden om onderzoek te doen maar er zijn nog steeds strikte kaders. De CCMO evalueert hoe METC’s omgaan met de herziene wet en welke onderzoeken worden goedgekeurd.

Niet zelf invullen

Kinderarts en medisch ethicus Martine de Vries geeft een beschouwing op het concept ‘wilsonbekwamen’. Er wordt volgens haar vooral goed naar de positie van kinderen gekeken. ‘Waar blijft de wilsonbekwame volwassene in dit verhaal? Bijvoorbeeld mensen met ernstige verstandelijke beperking?’ De presentaties in deze sessie gaan uitgerekend allemaal over onderzoek bij kinderen. Wel zijn er aanknopingspunten om de studies te ‘vertalen’ naar andere groepen wilsonbekwamen. De centrale boodschap is toch vooral: ga in gesprek met patiënten en hun naasten en vul niet vooraf in wat zij ervan zullen vinden. Dat principe gaat voor alle patiëntengroepen op, zo stellen de deelnemers vast.

Afleiden is belangrijk

Mira Staphorst (AMC) heeft met vijftig kinderen (6-8 jaar) gepraat over belasting door medisch-wetenschappelijk onderzoek. Kinderen ervaren veel onderzoekshandelingen niet zo snel als belastend. Ze praten eerder in termen als ‘vermoeiend’ of ‘saai’. Afleiding is belangrijk, bijvoorbeeld met leuke filmpjes. En dus niet – zoals een kind tijdens een MRI-scan kreeg voorgeschoteld – een langdradige vogeldocumentaire.

Blijven praten

Uit onderzoek van Wendy Bos (Erasmus MC) onder kinderartsen, bleek dat die de belasting vaak hoger inschatten. Belangrijke conclusie: voor elk kind is het weer anders, dus erover praten is nodig. En dan niet één keer aan het begin, maar ook tussendoor. En herinner kinderen en ouders er steeds aan dat stoppen altijd mag.

Liever naar paardrijles

Krista Tromp (Erasmus MC) observeerde informed consent-gesprekken en sprak daarna met de ouders. Motiverende aspecten voor toestemming zijn onder meer de inschatting dat de belasting voor hun kind minimaal is. Daarnaast speelt altruïsme mee: misschien wordt het kind er zelf niet beter van, onderzoek helpt toch andere kinderen in de toekomst. Ook voor kinderen zelf is dat vaak een overweging. Risico’s blijken meestal niet te ontmoedigen, want ouders en kinderen hebben veel vertrouwen in artsen en onderzoekers. Vooral de eventuele belasting kan ouders weerhouden van toestemming. Dan gaat het niet alleen om de verwachte zwaarte van het onderzoek zelf, maar ook wat Tromp de ‘logistieke belasting’ noemt. Elke woensdagmiddag naar het ziekenhuis, terwijl je kind dan juist altijd naar paardrijles gaat? Dat kan leiden tot het besluit niet mee te doen.

Voorlichting vaak te moeilijk

Veel hangt uiteindelijk af van passende voorlichting. Ronella Grootens (Universiteit Leiden) ontdekte dat het huidige wettelijk verplichte informatiemateriaal vaak slecht is afgestemd op de doelgroep. Zo bleek het leesniveau van materiaal voor kinderen zelfs hoger te liggen dan het niveau dat voor volwassenen is aangeraden. Ook het gebrek aan beeld maakt de teksten moeilijk. Voor haar promotie maakte Grootens een stripverhaal over ‘Anne en de groeneneuzengriep’, dat inmiddels veel aftrek vindt. Een heel concreet voorbeeld van de vertaling van wetenschap naar de praktijk van alledag.

9. Gepast Gebruik Geneesmiddelen: voorbij GGG

Onder leiding van Gerard Schouw, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Innovatie Geneesmiddelen en GGG-raadslid, is tijdens deze sessie inzicht gegeven hoe vanuit het vergoeding-, registratie- en patiëntenperspectief gepast gebruik van geneesmiddelen gestimuleerd wordt. 

College te Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)

Vanuit het registratieperspectief licht Christine Gispen-de Wied toe dat een van de hoofdthema’s van het Strategisch Business Plan van het CBG gericht is op bevordering van goed gebruik geneesmiddelen. Dit wordt inzichtelijk gemaakt door een van de kerntaken van het CBG: registratie van indicaties waarvoor geneesmiddelen mogen worden voorgeschreven (on-label voorschrijven). Tegelijkertijd kunnen protocollen en standaarden binnen de beroepsgroep de medisch specialist ruimte bieden om off label voor te schrijven om een optimale behandeling van de patiënt mogelijk te maken.  Het off-label voorschrijven kan een nieuwe opmaat zijn voor markttoelating en registratie van een nieuwe toepassing van een bestaand middel (Drug Rediscovery). Het CBG biedt laagdrempelige adviesvorm aan die ook ingezet kan worden rond off-label gebruik. In 2016 heeft het CBG 10 van dergelijke adviestrajecten begeleid. De betrokkenheid van diverse ketenpartners (bijvoorbeeld CCMO en ZiN) vraagt echter wel om harmoniseren van eisen waar mogelijk, efficiënt opereren, leren van elkaars gedachtengoed en de patiënt betrekken.

Zorginstituut Nederland

Linda van Saase maakt inzichtelijk wat het Zorginstituut doet in relatie tot gepast gebruik van geneesmiddelen. Naast adviezen en uitspraken over inhoud en omvang van het wettelijk verzekerde zorgpakket, horen daar ook het stimuleren van verbetering van de kwaliteit van zorg en systematische doorlichting van het verzekerde pakket bij. Concreet betekent dit dat cyclisch gewerkt wordt ten aanzien van pakkettoetsing, monitoring, signaleren/evalueren en scoping (definiëren van uitgangspunten voor gepast gebruik). Pakkettoetsing is daarbij het meest gericht op implementatie van gepast gebruik: onderling gedragen afspraken over indicatie, dosering, behandelduur en start/stop-criteria.  Verbinding met de praktijk wordt bijvoorbeeld gelegd door de horizonscan geneesmiddelen met als doel inzicht te krijgen in de toekomstige ontwikkelingen vanuit verschillende expertises en deskundigheid. Ook de beoordeling van geneesmiddelen met relevante partijen op inhoudelijk en procedureel gebied hoort daarbij: hoe kan de dosering geoptimaliseerd worden, wat is de relevante subpopulatie en welke start/stop-criteria kunnen gehanteerd worden. Uitdaging is wel hoe dergelijke informatie in de richtlijnen kan worden opgenomen. 

Patiëntenfederatie Nederland

Dianda Veldman geeft aan wat de uitgangspunten voor de patiëntenfederatie zijn ten aanzien van geneesmiddelen. Medicijnen zijn de levenslijn naar gezondheidswinst. Als er een effectief medicijn is, moet een patiënt het aangeboden krijgen. In een spreekkamer is geen plek voor gesprek over prijs medicijnen, wel voor gesprek over behandelopties, eventuele alternatieven en zinnige zorg.  Goed gebruik van geneesmiddelen vraagt zowel verantwoordelijkheid voor ‘het zorgsysteem’ als de patiënt. Voor een patiënt betekent dit dat zij begrijpt waar het geneesmiddel voor dient, samen met de specialist de keuze hiervoor kan maken en een afweging kan maken tussen gezondheidswinst en bijwerkingen.  Aan de hand van enkele voorbeelden is inzichtelijk gemaakt hoe patiëntenorganisaties bij kunnen dragen aan gepast van gebruik van geneesmiddelen. Zo heeft de Nederlands Cystic Fybrosis Stichting deelname gestimuleerd aan trials en registers en het Longfonds inzicht in de kwaliteit ven doelmatigheid verhoogd door vragenlijsten voor patiënten op te stellen over uitkomsten ven medicijngebruik. 

GGG-congres inspireert deelnemers

1 / 1

Sessie ronde 3

10. Hart- en vaatziekten: praktijkinzicht

In 2017 hebben de Hartstichting en ZonMw hun krachten gebundeld en zijn gestart met een geheel nieuwe subsidieronde naar een betere behandeling voor hartfalen en boezemfibrilleren. Reden genoeg om in samenwerking met de Hartstichting de subsessie Hart- en vaatziekten: praktijkinzichten te organiseren. Onder leiding van sessievoorzitter Wiek van Gilst komen onderzoekers en onderzoeksinstituten aan het woord over hun visie op onderzoek, samenwerking en resultaten. 

Op grotere schaal

Dirk-Jan Duncker trapt af namens het Netherlands Heart Institute (NL-HI). Het NL-HI is een onderzoekssamenwerking tussen de cardiologieafdelingen van de 8 Nederlandse UMC’s. Het doel is het versterken van cardiovasculair wetenschappelijk onderzoek voor de klinische praktijk waarin het samenbrengen van partijen, onderzoekers, patiënten en private sector, centraal staat. Want die samenwerking is essentieel zegt hij. Minder concurrentie, meer samenwerking en kennis leidt tot betere resultaten en een breder draagvlak om mooie resultaten naar de praktijk te brengen. En het NL-HI kijkt verder. Naar Europa, want wat in Nederland lukt kan misschien ook op grotere schaal.

Twee predictiemodellen

De projectgroep van Suzanne Cannegieter van het LUMC heeft in samenwerking met meerdere perifere ziekenhuizen twee studies naar de effectiviteit en veiligheid van tromboseprofylaxe bij onderbeengips en knie artroscopie voltooid. De POT-KAST studie: Prevention of Thrombosis after Knee Arthroscopy en de POT-CAST studie: Prevention of Thrombosis after Cast immobilization. De resultaten van deze studies lieten zien dat tromboseprofylaxe gedurende 8 dagen na knie artroscopie of gedurende de hele periode van gipsimmobilisatie niet effectief is voor de preventie van klinisch symptomatische veneuze trombose. Vervolgens zijn ze gaan kijken naar mogelijke voorspellers voor hoog-risico patiënten waarbij tromboseprofylaxe wel effectief zou kunnen zijn. Hieruit zijn twee predictiemodellen (één voor onderbeengips en één voor knie artroscopie) gevalideerd. De onderzoeksgroep wil nu verdere analyses doen naar therapietrouw en de onderliggende werkingsmechanismes aan de hand van stollingsparameters. 

Verwachte behandeleffect voorspellen

Samen met collega’s in het UMC Utrecht heeft Manon Slob een methode ontwikkeld om bij individuele patiënten het verwachte behandeleffect in de preventie van hart- en vaatziekten (HVZ) te voorspellen. Dit deed zij op basis van gegevens van een aantal grote gerandomiseerde trials. Medicamenteuze behandeling heeft bij grote groepen patiënten een gemiddeld effect. Echter, de gemiddelde patiënt bestaat niet en er is een spreiding in effecten van behandeling bij individuele patiënten. Een vergelijkbaar 10 jaars-risico op HVZ, volgens de Framingham risicoscore, kan bij individuele patiënten tot verschillende behandeluitkomsten leiden. Heeft een patiënt een gemiddeld risico, check dan additionele risicofactoren. Als voorbeeld wordt in twee predictiemodellen met behulp van patiëntkarakteristieken het verwachte behandeleffect bij statinegebruik door ouderen in primaire en secundaire preventie van HVZ weergegeven. Conclusie is dat bij de meeste patiënten met HVZ statinebehandeling een meerwaarde heeft. Bij patiënten zonder HVZ identificeert het model wie (het meeste) baat heeft bij behandeling met statines. Het voorspelde absolute behandeleffect kan door arts en patiënt worden gebruikt bij de afweging om een behandeling wel of niet te starten.

Effect ontstekingsremmer colchicine

Tot slot schetst Arend Mosterd namens de Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN) de rationale en het voortraject van de LoDoCo2 studie; een grote gerandomiseerde studie naar het effect van de ontstekingsremmer colchicine in de preventie van hart- en vaatziekten. De WCN heeft voor de totstandkoming van de studie alle relevante partijen moeten betrekken; naast een sterk academisch en niet-academisch cardiologie netwerk zijn het ministerie van VWS, ZonMw, CBG, ZIN, de (generieke) farma, de Hartstichting en de Hart&Vaatgroep betrokken bij deze studie. De goede samenwerkingsverbanden hebben hun vruchten ook al afgeworpen. Inclusie voor de LoDoCo2 studie loopt goed. Deze studie zou een blauwdruk moeten zijn voor toekomstige (drug rediscovery) studies die de WCN op haar agenda heeft staan; samenwerking is essentieel voor het uitvoeren en financieren van onderzoek dat leidt tot betaalbare medicijnen die de praktijk daadwerkelijk veranderen.

11. Therapietrouw: samenwerking en implementatie

Door optimalisering van therapietrouw kan een enorme verbetering in goed gebruik van geneesmiddelen worden bereikt. Maar hoe krijgen we dat voor elkaar? In deze sessie worden onder leiding van Gerben Klein Nulent (voorzitter KNMP) enkele voorbeelden gepresenteerd van projecten waarin door samenwerking met verschillende partijen – patiënten, zorgverleners, maar ook bedrijven zoals Philips – stappen worden gezet in het implementeren van strategieën die bijdragen aan therapietrouw.

Therapietrouwinterventie voor adolescenten

Ellen Koster (UU) en Richelle Kosse (UU) presenteren de resultaten van de studie ADAPT (Adolescent ADherence Patient Too). In dit project wordt een therapietrouwinterventie ontwikkeld gericht voor adolescenten (12-18 jaar) met astma. De interventie bestaat uit een app gekoppeld aan een managementsysteem voor de apotheker. In de app zitten vragenlijsten, reminders, instructiefilmpjes en een chatfunctie met apotheek en peers. De input van de jongeren hebben tot aanpassing van de interventie geleid. Belangrijke lessons learned zitten op het vlak van het vooraf betrekken van zowel software leveranciers als zorgverzekeraars voor de vergoeding. Uit de resultaten blijkt dat 19% van de jongeren hun medicatie anders is gaan gebruiken door de app, 82% zou het gebruik van de ADAPT app aanraden. Er wordt nog gewerkt aan de analyse van de effectiviteit van de interventie.

Patiëntengedrag versus gedrag van de zorgverleners

Joyca Lacroix (Philips Medical Research) gaat in op een aanpak die rekening houdt met de diverse aspecten die een rol spelen in therapietrouw. In het BOMM-project (Begeleiding op Maat bij Medicatiegebruik) is een nieuw model gemaakt waarin 17 geïdentificeerde elementen zijn teruggebracht naar een gebruikersvriendelijk gevalideerd model van 8 elementen op het gebied van voelen, kunnen en denken. Elementen zoals gevoel ten opzichte van medicatie, last van bijwerkingen en inzicht in noodzaak. De BOMM-studie is een RCT in de eerstelijn om de effectiviteit te meten van het gebruik van een op maat gemaakte interventie op basis van het aangepaste model. De interventie werkt met een handboek en een training in motivational interviewing. Het is een uitdaging om voldoende patiënten te includeren voor de studie. De onderzoekers hadden verwacht dat de uitdaging voornamelijk er in lag om patiëntengedrag te veranderen, het gedrag van de zorgverleners blijkt een net zo grote uitdaging.

Communicatieadvies op maat voor apotheekmedewerkers

Marcia Vervloet (NIVEL) werkt in het COM-MA-project aan communicatieadvies op maat voor apotheekmedewerkers in de poliklinische apotheek. De training bestaat uit baliegesprekken waarvan opnames worden gemaakt, zelfreflectie door de assistente, het beoordelen van gesprekken aan de hand van een observatieprotocol en een feedbackcyclus. Zo wordt de assistente getraind in patiëntgerichte communicatie. De training wordt door de assistentes als heel waardevol beoordeeld en wordt nu aangeboden via het Centrum voor Patiënt en Geneesmiddel. Vervloet stipte ook het TRIAGE-project aan gericht op het signaleren en helpen oplossen van medicatiegerelateerde problemen door apothekersassistentes. Hierin wordt samengewerkt met 10 BENU-apotheken. 

Blijvende noodzaak onderzoek naar therapietrouw

Liset van Dijk (NIVEL) brengt met prikkelende stellingen de blijvende noodzaak voor onderzoek naar therapietrouw in beeld. Therapietrouw verdient een stevige plek in het GGG-programma, kijkend naar de hoeveelheid gefinancierde projecten is dat onvoldoende gelukt. We weten al veel over therapietrouw maar veel ook niet. Vergeleken met 2013 lijken er minder bestuurlijke samenwerkingsverbanden te zijn op dit thema. Essentieel is dat bestaande kennis en interventies beter dan nu geïmplementeerd worden in de praktijk. Financiering vanuit de GGG STIP-ronde kan daar mogelijk een stimulus voor zijn. Om hier meer slagkracht te genereren zou een coalition of the willing moeten worden opgezet. Slotvraag: waarom moeilijk doen als het samen kan? In een korte paneldiscussie met Bart van de Bemt (St. Maartenskliniek), Ellen Koster, Marcia Vervloet en Joyca Lacroix is verder ingegaan op wat er nodig is om therapietrouw in Nederland op een hoger plan te krijgen. Conclusie: gewoon doen!

12. Geneesmiddelen bij ouderen

Ouderen hebben specifieke gezondheidsproblemen en reageren anders op geneesmiddelen. Zij zijn doorgaans ondervertegenwoordigd in klinische studies. Onderzoek specifiek gericht op ouderen is daarom essentieel. In deze sessie zijn aansprekende resultaten van onderzoek bij colonkanker, alzheimer en het voorschrijfbeleid van psychofarmaca bij dementie nader belicht.

Voorschrijfbeleid van psychofarmaca bij bewoners op psychogeriatrische afdelingen

Klaas van der Spek van het Radboudumc vertelt over PROPER, een onderzoek naar het voorschrijfbeleid van psychofarmaca bij bewoners op psychogeriatrische afdelingen in 12 zorginstellingen in Nederland. Psychofarmaca worden in de psychogeriatrie vaak voorgeschreven bij probleemgedrag terwijl deze geneesmiddelen maar beperkt werkzaam zijn bij probleemgedrag. Uit het onderzoek blijkt dat het psychofarmacagebruik in een kleine minderheid (10%) van de patiënten volledig adequaat was. Medicatiebeoordeling onder leiding van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) leidde tot een verbetering op het gebied van evaluatie en therapieduur maar leidde niet tot een daling van het gebruik. Deze PROPER interventie is vrij beschikbaar (www.ukonnetwerk.nl/psychofarmaca, www.medicijngebruik.nl).  Tijdens de discussie wordt gevraagd wat dit oplevert voor patiënten, ook buiten de verpleeghuizen. Omdat het onder controle krijgen van dementie naar verwachting jaren gaat duren, blijft het voorschrijven van psychofarmaca evident als sociale interventie bij probleemgedrag onvoldoende helpt. Onder verpleeghuizen is een grote spreiding in het voorschrijven van psychofarmaca. Heeft de implementatie van PROPER ook invloed op deze spreiding in het voorschrijfgedrag? Komen de verpleeghuizen dichter bij elkaar? De implementatie levert wel een verschuiving op, maar er blijft veel ruimte voor verbetering. Een grote meerderheid schrijft niet adequaat volgens de richtlijn voor, zelfs na de interventie. Wat gaat daar fout in de interventie? Vanuit het publiek wordt aangevuld dat er uiteenlopende redenen zijn voor het voorschijven van psychofarmaca: gedrag, druk van de familie, druk van de omgeving, een noodsituatie. Er moet ook naar deze factoren gekeken worden. Hoe kan de patiënt het beste ondersteund worden?
Wat het lastig maakt om tot een effectieve interventie te komen, is dat het een multifactorieel probleem is: het gaat over het voorschrijven van die middelen, de zorg voor dementerenden etc. En hierdoor is het ook statistisch lastig om de juiste analyses uit te voeren. Er is meer verdieping en onderzoek nodig.

Genetische variatie en medicatie gerelateerd vallen bij ouderen

Nathalie van der Velde van het AMC vertelt over de relatie tussen genetische variatie en medicatie gerelateerd vallen bij ouderen. Het is een prospectief onderzoek waarbij het medicatiegebruik op het moment van de val wordt geanalyseerd. Uit het onderzoek blijkt een relatie tussen genetische variatie en benzodiazepine gerelateerd vallen. Het gebruik van niet-selectieve bètablokkers wordt gerelateerd aan een verhoogd valrisico. En er zijn aanwijzingen dat statines valrisico verlagend zijn. In de verre toekomst zouden deze resultaten kunnen leiden tot een good clinical decision aid. In de discussie wordt gevraagd of de hoogte van het valrisico uitmaakt of een geneesmiddel voorgeschreven moet worden. Is het niet beter om te stoppen als het risico verhoogd wordt? Uit de praktijk lijkt te komen dat we niet goed zijn in medicatie niet voor te schrijven of te stoppen. En het is niet zo dat we medicatie niet moeten gebruiken of zomaar achterwege kunnen laten. Bij betere cijfers over het risico is het mogelijk om in gesprek met de patiënt te komen tot een gulden middenweg over het gebruik.

Adjuvante chemotherapie bij oudere patiënten met dikke darmkanker 

Felice van Erning (IKNL) vertelt over adjuvante chemotherapie bij oudere patiënten met dikke darmkanker. Veel van het onderzoek naar de behandeling van dikke darmkanker wordt gedaan bij relatief jonge en fitte ouderen, maar op het moment van diagnose is één op de drie patiënten ouder dan 75 jaar. Daardoor worden in de dagelijkse praktijk veel oudere patiënten gezien met meerdere chronische ziekten. Uit het onderzoek blijkt dat oudere patiënten die behandeld zijn met CAPOX (capecitabine + oxaliplatin) of alleen capecitabine een betere recidiefvrije en algemene overleving hebben dan patiënten die geen adjuvante chemotherapie kregen. Omdat de overlevingswinst niet verschilt tussen deze chemotherapieschema’s, is de toevoeging van oxaliplatin wellicht niet gerechtvaardigd bij oudere patiënten met stadium III dikkedarmkanker vanwege de extra bijwerkingen. Tijdens de discussie wordt gevraagd of er sprake is van onderbehandeling. Immers 85% van de ‘jongere’ populatie wordt behandeld met chemotherapie. De reden hiervoor is vaak co-morbiditeit. Als de levensverwachting relatief kort is, wordt chemotherapie niet overwegen.
Hebben patiënten een keuze in het starten met chemotherapie? Uit het onderzoek komt dat 15 tot 20% van de patiënten kiest om geen chemotherapie te ondergaan terwijl dit wel geadviseerd was. Dit getal ligt hoger bij de ‘jongere’ populatie.
Bestaat er een relatie tussen het stoppen van chemotherapie vanwege de bijwerkingen en het niet starten van chemotherapie door een andere patiënt? Omdat een behoorlijke groep patiënten behoorlijke bijwerkingen heeft, is het aannemelijk dat patiënten deze ervaringen betrekken in hun keuze voor het starten van chemotherapie.

Nieuwe leidraad Deelname van Ouderen aan Wetenschappelijk Onderzoek

Rob van Marum (Jeroen Bosch Ziekenhuis/VUmc) vertelt over de Nieuwe leidraad Deelname van Ouderen aan Wetenschappelijk Onderzoek. VWS heeft hiervoor opdracht gegeven. De medische zorg voor ouderen groeit. Meer onderzoek met ouderen is daarom wenselijk maar onderzoek doen met ouderen is lastig vanwege comorbiditeit, polyfarmacie, hulpbehoevendheid etc. Vaak wordt in onderzoek een leeftijdsgrens gehanteerd en worden exclusiecriteria geformuleerd waardoor met name de fitte jongere oudere aan onderzoek meedoet, terwijl in de praktijk met name de 80-plussers met veel comorbiditeit worden behandeld. De nieuwe leidraad geeft praktische handvatten om ouderen te betrekken en betrokken te houden bij onderzoek.
Tijdens de discussie is aandacht voor de rol van de METC. Als er in een onderzoek een bovengrens voor leeftijd wordt gegeven, kan de METC haar rol ook pakken door te beoordelen of dit een te rechtvaardigen grens is omdat hiermee ouderen worden uitgesloten.
Door het uitsluiten van de kwetsbare ouderen worden richtlijnen gebaseerd op gebruik door ‘gezonde’ ouderen terwijl die juist die pillen niet gebruiken.
Bij het starten van een onderzoek is het van belang na te denken over vragen als: Wat kan er bij mensen thuis gedaan worden? Wat is in het van belang van het onderzoek? Zou het bijvoorbeeld ook in de wijk van de mensen kunnen? Dit zou de studie duurder maken maar over het algemeen zijn dit al dure studies. Flexibiliteit in het onderzoeksdesign is wenselijk zodat lopende het onderzoek praktische punten aangepakt kunnen worden.
Is er in de leidraad ook aandacht voor Advanced Directives (een eerder gegeven wilsverklaring)? Dit is niet opgenomen in de richtlijn. Het is een lastig punt; wat is de wilsverklaring na verloop van tijd nog waard? Het thema verzet blijft ook hierbij van belang. Het helpt als er iets op papier vastligt om te reconstrueren wat de persoon in kwestie als wens had.

13. Medicatieveiligheid in de praktijk

De aanbevelingen uit het rapport ‘Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid’ als vervolg op het HARM- rapport zijn uitgangspunt van deze sessie. Verschillende projecten die werken aan de verbetering van de medicatieveiligheid door transmurale samenwerking bij ziekenhuisontslag en implementatie van medicatie in eigen beheer komen aan bod. Tevens is toegelicht hoe Veilige Principes in de medicatieketen verder kunnen worden gebracht bij verpleging, verzorging, en thuiszorg en hoe een onderwijsprogramma voor arts-assistenten bijdraagt aan medicatieveiligheid.

4-6% van de ziekenhuisopnamen geneesmiddelgerelateerd

Patricia van den Bent (tevens sessievoorzitter) presenteert de resultaten van het ‘Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid’ waarin geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames werden onderzocht. Eerder onderzoek heeft laten zien dat 4-6% van de ziekenhuisopnamen geneesmiddelgerelateerd is, waarvan ongeveer een derde vermijdbaar. Nog niet alle aanbevelingen die op basis van dit eerdere onderzoek zijn geformuleerd (HARM-Wrestling richtlijnen) blijken goed te worden geïmplementeerd in de huisartsenpraktijk en in de apotheek. Tevens is het aantal geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames gestegen, door stijging van het aantal acute opnames in Nederland en veroudering van de populatie. Vervolgens worden tijdens deze sessie mogelijke verbeteractiviteiten op verschillende plekken in de keten gepresenteerd.

Voorschrijffouten in ziekenhuizen

Voorschrijffouten in ziekenhuizen betreffen vaak complexe oudere patiënten op snijdende afdelingen. De zorg wordt doorgaans georganiseerd door een onervaren arts. Daarom is een verplicht onderwijsprogramma voor beginnende voorschrijvers ingesteld samen met de ontwikkeling van een screeningsinstrument om hoog-risico patiënten te identificeren en een wekelijkse bespreking met zaalartsen. Jacqueline Bos (Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis) laat zien dat deze activiteiten hebben geleid tot een afname van het aantal vermijdbare geneesmiddelgerelateerde problemen. De benodigde inzet van de ziekenhuisapotheker per ziekenhuisopname is verdubbeld, maar deze wordt gecompenseerd door een sterke reductie van de benodigde tijd voor de apothekersassistenten omdat er minder werk is in de reactieve sfeer bij het optreden van problemen.  

Toedienen van medicatie

Hein van Onzenoort (RadboudUMC) laat zien dat veel medicatieproblemen ontstaan bij  het omzetten van thuismedicatie naar ziekenhuisformularium en resubstitutie bij ontslag. Een oplossing zou kunnen zijn om de thuismedicatie door te laten gebruiken. De patiënt houdt daarbij de regie over het eigen medicatiegebruik. In het ZonMw-project ‘Medicatiegebruik in Eigen Beheer’ zal het effect hiervan op patiënttevredenheid, medicatieveiligheid, therapietrouw en kosten worden onderzocht. 

Overdracht van ziekenhuis naar zorgverlener 

Medicatieproblemen kunnen zich voordoen als tijdens een ziekenhuisopname medicijnen worden gewijzigd, en de patiënt en/of zorgverleners (thuiszorg, apotheek, huisarts) hier niet van op de hoogte zijn. Fatma Karapinar presenteert de resultaten van een transmurale aanpak in het BovenIJ ziekenhuis en het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis-West in Amsterdam waarin bij de patiënt betrokken zorgverleners worden geïnformeerd over eventuele medicatiewijzigingen, en er kort na ontslag een huisbezoek door de apotheek plaatsvindt. Dit heeft geleid tot een afname van geneesmiddelgerelateerde problemen. Tevens nemen de zorgen bij de patiënt over de medicatie af en neemt de kennis over de medicatie toe. 

Veilige principes – voor verpleging, verzorging, thuiszorg

Het verbeteren van medicatieveiligheid vraagt om afstemming in de keten. In de ‘Veilige principes’waar Antoinette Bolscher over spreekt is beschreven wie waar verantwoordelijk voor is. De Veilige principes zijn in 2012 gelanceerd, maar er waren nog wel knelpunten, bijvoorbeeld met betrekking tot de rol van de cliënt, en weekendoverdrachten. Hiertoe is in 2016 een vernieuwde uitgave opgesteld met informatiekaarten voor cliënten en professionals. Ook zijn animatiefilmpjes toegevoegd.  

14. Geneesmiddelen bij kinderen

Tijdens de sessie Geneesmiddelen bij kinderen werd duidelijk dat onderzoek naar een betere toepassing van geneesmiddelen zeer wenselijk is, maar ook de nodige uitdagingen biedt.

Focus op veelgebruikte medicatie bij kinderen met perinatale asfyxie

Onder leiding van voorzitter Bas Vastert trapt neonatoloog Timo Robert de Haan (AMC) de sessie af door resultaten te presenteren van zijn onderzoek naar eventuele interactie van een nieuwe interventie op de NICU – hypothermie – met PK/PD van geneesmiddelen. Focus lag op veelgebruikte medicatie zoals anti-epileptica, sedativa en analgetica bij kinderen met perinatale asfyxie (200 kinderen/jaar). Naast alle NICU’s in Nederland deden ook 2 Belgische centra mee. Bij gentamycine werd een verschil in klaring gemeten en inmiddels is er een aangepast doseeradvies opgenomen in het kinderformularium in geval van hypothermie bij neonaten. Voor lidocaïne werden eerdere resultaten bevestigd en het reeds aangepaste doseeradvies werd hiermee gevalideerd. Bij fenobarbital bleek geen aangepaste dosering noodzakelijk, bij morfine en amoxicilline wordt het doseeradvies wel aangepast naar aanleiding van het onderzoek. Het is lastig om de data te extrapoleren naar oudere kinderen omdat er zoveel gebeurt met de rijping van organen in deze leeftijdsfase. 

Vraag van een ouder

Vervolgens presenteert klinisch geneticus i.o. Renée Zwanenburg (UMCG) over haar ervaringen met het doen van onderzoek bij kinderen met het zeldzame Phelan MCDermid syndroom. Dit syndroom kenmerkt zich door een verstandelijke beperking, subtiele uiterlijke kenmerken en autistische trekken. Aanleiding voor het onderzoek was een vraag van een ouder die in de literatuur gelezen had dat het gebruik van een insuline neusspray in een Duits onderzoek een positief effect had op de ontwikkeling van deze kinderen. Het artikel bevatte beperkte informatie om een goede trial te kunnen ontwikkelen en daarnaast wilden alle ouders meteen al dat hun kind de neusspray kreeg. Het meten van ontwikkelingen van gedrag (als uitkomstmaat) is al lastig en zeker in deze groep. Als uitkomstmaat werd gekozen voor de toename in ontwikkelingsleeftijd na 6 maanden. De veiligheid werd gemonitord middels dagboekjes en direct contact. Met name irritatie aan het neusslijmvlies en bloedneuzen werden daarbij gemeld. Uit de ITT-analyse kwam naar voren dat insuline een positieve bijdrage levert aan de ontwikkeling, maar dat was niet statistisch significant. Het effect lijkt groter bij oudere kinderen, maar dat is lastig te concluderen omdat de variatie tussen kinderen erg groot is. Omdat met iedere verbetering kansen voor het aanleren van vaardigheden toeneemt, wordt nu met een ZonMw VIMP-subsidie de neusspray verder ontwikkeld (optimale dosering, minder lokale bijwerkingen) en wordt een richtlijn opgezet. Het onderzoek heeft veel extra kennis opgeleverd over de fenotypering. 

Veel medicijnen geen geschikte toedieningsvorm voor kinderen

Daarna vertelt ziekenhuisapotheker Lidwien Hanff dat de rationale voor haar onderzoek vanuit de ziekenhuisapotheek van het Erasmus MC is, dat er van veel medicijnen geen geschikte toedieningsvorm voor kinderen beschikbaar is. Zij onderzocht of het mogelijk is een stabiele, gestandaardiseerde apotheekbereiding te ontwikkelen te beginnen bij middelen met een grote medische noodzaak zoals Lorazepam en Amlodipine. Naast de gebruikelijke issues voor apotheekbereidingen, zoals verkrijgbaarheid grondstoffen van farmaceutische kwaliteit, keuze hulpstoffen en analysetechnieken, waren er de nodige uitdagingen met het doen van onderzoek. Zo moest er voor de smaaktest, uit te voeren onder vrijwilligers, medisch toezicht worden georganiseerd, vonden de kinderen de bloeddrukmetingen thuis erg belastend, en in algemene zin was het onderzoek erg tijdrovend. Hoewel het gelukt is stabiele apotheekbereidingen te ontwikkelen die opgenomen worden in de KNMP-standaard, wil Lidwien Hanff voor vervolgonderzoek met andere medicatie eerst nagaan of een groter deel van het onderzoek in vitro kan plaatsvinden. 

Obese kinderen

De sessie wordt afgesloten met een presentatie van kinderarts Marja van der Vorst van het St. Antonius Ziekenhuis. Zij onderzocht het effect van de toevoeging van metformine aan de standaardtherapie – leefstijlinterventie - bij obese kinderen. Rationale was het veelvuldig off-label gebruik van metformine bij kinderen jonger dan 10 jaar. Metformine zou de insulineresistentie vertragen. In haar onderzoek merkte ze dat het moeilijk was kinderen te motiveren voor het onderzoek. Dit bleek uit een wat hogere uitval (30%) in vergelijking met de literatuur. Toch kon ze aantonen dat de BMI met metformine lager is, waarbij de delta BMI het grootste was rond 6-9 maanden. Kinderen zijn toch meer afgevallen en de vetmassa is minder gestegen. Het onderzoek heeft geleid tot het opstellen van een doseerschema voor metformine bij kinderen. 

Beeldimpressie GGG-congres 2017

1 / 17
2 / 17
3 / 17
4 / 17
5 / 17
6 / 17
7 / 17
8 / 17
9 / 17
10 / 17
11 / 17
12 / 17
13 / 17
14 / 17
15 / 17
16 / 17
17 / 17

Benieuwd naar alle foto's? Kijk dan hier.

Relevante programma's

Programma Goed Gebruik Geneesmiddelen
Programma Personalised Medicine

Relevante onderwerpen

Lees hier meer over het onderwerp Geneesmiddelen

Onderwerpen

Geneesmiddelen
Farmacotherapie op maat
Medicatieveiligheid
Therapietrouw