Passend medicatiegebruik voor mensen met palliatieve aandoeningen in de huisartspraktijk
Iris
Op mijn eerste dag als basisarts was mijn eerste patiënt Iris, een 90-jarige vrouw met lichte dementie en hartfalen. De familie zat allemaal naast haar bed, hield haar hand vast en vertelde verhalen over hun moeder. Ze lag zonder reactie in bed, blijkbaar in de terminale fase. Haar behandeling was gericht op comfort in de palliatieve fase. In de komende dagen werd ze steeds alerter. Bij nader onderzoek was ze klinisch stabiel, maar ze gebruikte 11 verschillende medicijnen, waaronder digoxine. Een bloedtest toonde een digoxinespiegel die 5 keer hoger was dan normaal, wat vaak fataal is. Een week later was ze weer de oude en werd ze naar huis ontslagen. Op 3 na werden al haar medicijnen gestopt.
Een jaar later werkte ik in het hospice en werd Iris opgenomen na een schijnbare beroerte. Ze stierf later die dag, opnieuw omringd door haar familie. De dochter beschreef een geweldig jaar met haar moeder, dat geen van hen had verwacht.
Overbodig medicatie gebruik
Patiënten zoals Iris gebruiken vaak dagelijks veel medicijnen. Voor patiënten met levensbedreigende aandoeningen is dit zelfs nog gebruikelijker, met gemiddeld 10 verschillende medicijnen. Als de klinische omstandigheden van patiënten veranderen, kunnen deze medicijnen niet meer passend zijn, zoals cholesterol- en bloeddrukmedicatie. Ongeveer 80% van de patiënten met palliatieve aandoeningen gebruikt mogelijk niet passende medicatie in het laatste levensjaar en 30% van de patiënten blijft deze medicatie gebruiken tot aan hun dood. Bij kwetsbare patiënten hebben deze medicijnen een hoger risico op bijwerkingen en interacties. Dit kan leiden tot onnodige kosten voor de patiënt, ongewenste ziekenhuisopnames, en een slechtere kwaliteit van leven.
PASVORM
Met ons PASVORM-project streven we naar het PASsend VORm geven aan zorg voor Mensen in de laatste levensfase. We gaan routinematige medicatiebeoordelingen integreren in de huisartsenzorg voor patiënten met palliatieve aandoeningen. Deze medicatiebeoordelingen zijn gericht op het afbouwen en stoppen van medicaties die niet meer passend zijn. De focus op deprescriptie in de palliatieve fase in de eerstelijnszorg is nieuw, en de grote uitdaging is hoe we het beste deze interventie kunnen inrichten in de klinisch praktijk. Tijdens het project gaan we de processen van medicatiebeoordelingen aanpassen om de interventie te optimaliseren.
De interventie
In dit project nemen 6 huisartsenpraktijken deel in de regio Utrecht. Binnen deze praktijken nodigen wij patiënten met een vergevorderde ziekte en/of levensverwachting van minder dan 1 jaar uit voor een medicatiebeoordeling. Deze medicatiebeoordeling, en de daaruit volgende follow-up gesprekken, richten zich op het afbouwen en stoppen van medicatie conform de STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy) criteria voor het bepalen of een medicijn gepast is. De gesprekken gaan plaatsvinden als onderdeel van de routinezorg door praktijkondersteuners (POH’S), apothekers en huisartsen.
De zorgverleners die hieraan meedoen krijgen aanvullende training over het voeren van het gesprek, over het afbouwen en stoppen van medicatie bij deze kwetsbare patiënten, en over het toepassen van de huidige (STOPPFrail) criteria. Uit onze eerdere onderzoeken blijkt namelijk dat zorgverleners het stoppen van medicatie lastig vinden. En ervaren dat het gesprek hierover met de patiënt en naasten soms moeilijk is. Verder geven zorgverleners aan dat ze geen duidelijke richtlijnen hebben over het stoppen van medicatie.
We nemen ook patiënten mee in ons onderzoek door hen te informeren en voor te lichten over gepast medicijngebruik en hen aan te moedigen om het gesprek hierover aan te gaan met hun zorgverlener. Voor dit onderdeel gaat de patiëntvertegenwoordiger uit onze projectgroep tijdens de verschillende fasen van het project meedenken en ondersteunen. Door deze medicatiebesprekingen hopen we dat patiënten passende medicaties gebruiken die aansluiten bij hun behoeften en wensen. En dat het aantal ongeschikte medicaties vermindert, waarmee ook het aantal ongewenste bijwerkingen en ziekenhuisopnames. Tenslotte willen we de inhoud van de training en de aangepaste versie van de STOPPFrail criteria beschikbaar maken voor alle zorgverleners die hiermee aan de slag willen gaan.
Tijdlijn
Ons project startte in mei 2024. We leggen momenteel de laatste hand aan het protocol en de praktische werkwijze voor het routinematig uitvoeren van deze specifieke medicatiebeoordelingen in de eerstelijnszorg. De eerste medicatiebeoordelingen voor mensen met gevorderde ziekte of een verminderde levensverwachting beginnen in september 2024 in 1 van de 6 huisartsenpraktijken. In deze praktijk werkt een klinisch apotheker die speciaal is opgeleid voor het verlenen van farmacotherapeutische patiëntenzorg (gerichte zorg voor optimaal geneesmiddelengebruik) in de huisartsenpraktijk. Na monitoring en evaluatie van de interventie in deze praktijk, breiden we het later uit naar de overige 5 huisartsenpraktijken.
Naar structurele toepassing
We gaan kijken wat deze routinematige medicatiebeoordelingen met de daarbij behorende follow-up gesprekken doen voor de kwaliteit van leven van de patiënt. In hoeverre gaat dit ook leiden tot minder ongewenste ziekenhuisopnames en minder gebruik van niet-passende medicatie? Daarnaast willen we begrijpen welke factoren ervoor kunnen zorgen dat de zorgverleners daadwerkelijk deze interventie structureel gaan toepassen. Met deze resultaten onderzoeken we hoe we de interventie voor passend voorschrijven van medicatie breed kunnen implementeren in de eerstelijnszorg en hoe we de documentatie ervan in klinische richtlijnen kunnen verbeteren.
Dit artikel staat in de nieuwsbrief Palliatieve Zorg, editie juni 2024, over sociaal domein en de palliatieve zorg. Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen? Meld u dan aan.
Zorginnovaties en kwaliteit
Er is de afgelopen jaren veel ontwikkeld aan kennis, innovatieve bekostigingsvormen en interventies om in de praktijk tot betere palliatieve zorg te komen. Palliantie II draagt eraan bij dat ontwikkelde kennis (beter) wordt benut in de praktijk zowel door zorgverleners als door patiënten en hun naasten. Verbeteringen in de praktijk moeten bijdragen aan het (realiseren van) betere kwaliteit van zorg conform het kwaliteitskader. ZonMw draagt daaraan bij door het financieren van implementatie- en effectstudies en kennis- en doorontwikkeling van innovaties. Lees voor meer informatie over ons onderwerp zorginnovaties en kwaliteit.