Het acute hospicebed: passende palliatieve zorg met alternatieve bekostiging

Terminaal zieke patiënten met een levensverwachting van minder dan 3 maanden en acute problemen, zoals ernstige benauwdheid of pijn, komen vaak op de spoedeisende hulp (SEH) terecht. Naar huis gaan is niet altijd mogelijk, maar een ziekenhuisopname voegt medisch weinig toe. ‘Zo’n patiënt bleef in het verleden vaak onnodig lang in het ziekenhuis’, vertelt Jaap Gootjes, directeur-bestuurder van hospice Kuria in Amsterdam. ‘Dan kwam de transferverpleegkundige erbij, het hospice werd benaderd en voordat iemand kon worden overgeplaatst, was je soms 5 tot 7 dagen verder. We dachten: wat zou het mooi zijn als iemand meteen van de SEH naar een hospice kan.’

Daaruit ontstond het idee voor het acute hospicebed. Het project wordt geleid door internist-oncoloog Lia van Zuylen van het Amsterdam UMC. Als hoogleraar Klinische Palliatieve Zorg aan het Amsterdam UMC bekleedt zij de Kuria-leerstoel, die financieel ondersteund wordt door Stichting Kuria. Van Zuylen hoorde van het ZonMw-deelprogramma Alternatieve bekostiging in de palliatieve zorg, dat onderzoekt of een andere manier van bekostigen kan helpen om tijdige, passende en transmurale palliatieve zorg te stimuleren. Omdat de huidige bekostiging een belemmering vormde voor het acute hospicebed, besloten Amsterdam UMC en Kuria gezamenlijk een projectaanvraag te doen.

Het project draaide in eerste instantie om terminale oncologische patiënten. ‘Voor hen wilden we een passend zorgpad ontwikkelen’, vertelt Van Zuylen. ‘Is de levensverwachting van de patiënt kort, dan draagt ziekenhuiszorg vaak niet meer bij aan verbetering en kan de patiënt beter rechtstreeks naar Kuria. Een acuut hospicebed noemen we dat, ofwel een overplaatsing binnen 24 uur na melding op de SEH. Het is nadrukkelijk geen versnelde route naar een hospice voor iedereen die palliatieve zorg krijgt. Het is bedoeld voor patiënten bij wie onverwacht een acute situatie ontstaat en die sneller achteruitgaan dan voorzien.’

Volgens Gootjes sluit het hospice beter aan bij wat deze patiënten op dat moment nodig hebben. ‘Wij denken dat het voor patiënten beter is als zij vanuit de SEH meteen in het hospice terechtkomen. Daar zijn zorg, begeleiding en ondersteuning, maar ook rust. De focus ligt er anders dan in een ziekenhuis. Je wilt zo snel mogelijk de zorg bieden die iemand in die fase werkelijk nodig heeft.’ 

Ook op de werkvloer bleek het nieuwe zorgpad aan te slaan. Van Zuylen zag veel bereidheid bij zorgverleners om het mogelijk te maken. ‘Iets nieuws introduceren is best een ding. Maar we merkten direct hoe goed dit aansloot bij de behoefte van patiënten. Zorgverleners waren dan ook heel gemotiveerd om deze zorg mogelijk te maken. Dat enthousiasme, zowel in het ziekenhuis als bij Kuria, was echt een stuwende kracht achter het project.’ 

Daarmee rees er wel een organisatorische vraag. Acute zorg laat zich per definitie niet plannen. ‘Om iemand rechtstreeks vanuit de SEH te kunnen opnemen, zou het hospice eigenlijk voortdurend capaciteit beschikbaar moeten hebben’, aldus Gootjes. ‘Binnen de reguliere financiering is dat niet haalbaar. We hadden niet de mogelijkheid om steeds een bed vrij te houden en om voor een acute opname extra personeel paraat te hebben om iemand op te vangen. Daarom gingen we in gesprek met de zorgverzekeraar. Het experiment is opgezet om samen een alternatieve vorm van bekostiging te verkennen, daar gingen we voor.’

Hans Eggers, inkoper huisartsenzorg en ouderenzorg bij Zilveren Kruis, was bij het project betrokken. ‘Eerst moesten we samen duidelijk krijgen voor welke patiënten het zorgpad bedoeld is, hoeveel patiënten het betreft en hoe de zorg georganiseerd wordt. We wilden die context goed neerzetten en daarna pas naar de bekostiging kijken. Vervolgens hebben we samen met het Amsterdam UMC verschillende modellen verkend.’

‘1 van de mogelijkheden was shared savings’, vertelt Gootjes. ‘De besparing die ontstaat doordat een patiënt niet een paar dagen in het ziekenhuis ligt, zou deels kunnen worden gebruikt om de extra kosten van het hospice te financieren. Maar in de praktijk bleek dat ingewikkeld. De werkelijke besparing is moeilijk te berekenen, omdat het vrijgekomen bed en personeel in het ziekenhuis mogelijk op andere manieren benut worden. Dit allemaal in kaart brengen voor een relatief kleine besparing is niet wenselijk. Tegelijkertijd gaf Zilveren Kruis aan dat ze formeel niet kunnen betalen voor het structureel vrijhouden van een bed. Dan zouden ze leegstand financieren in plaats van zorg. Ook dat pad was dus niet geschikt.’

De focus verschoof toen van het vrijhouden van een bed naar een inspanningsverplichting om patiënten zo goed en snel mogelijk vanaf de SEH in het hospice op te nemen. Voor de extra kosten van zo’n spoedopname bleek vooral pay for performance geschikt, waarbij de vergoeding van een organisatie gekoppeld is aan behaalde resultaten of prestaties. Hierbij wordt de (extra) betaling afhankelijk gemaakt van de kwaliteit, gemeten met 4 key performance indicators, ofwel KPI’s.

‘Er was duidelijke consensus dat dit een mooi project is, ook bij ons als Zilveren Kruis’, vertelt Eggers. ‘Wij streven naar zorg die zo passend mogelijk is bij de zorgvraag. We kijken naar kwaliteit, toegankelijkheid, maar ook naar betaalbaarheid. We hebben daarom samen gezocht naar een manier waarop de extra inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen in het hospice wordt betaald, zonder onnodige administratieve lasten. Met deze vorm van bekostiging borg je via de KPI’s bovendien de kwaliteit van deze acute zorg.’

De KPI’s zijn rechtstreeks gekoppeld aan de vergoeding. ‘Het tarief is opgebouwd vanuit een vast bedrag per patiënt die via deze regeling wordt opgenomen’, legt Gootjes uit. ‘Samen met Zilveren Kruis hebben we berekend om hoeveel patiënten het naar verwachting gaat. Als je dat omrekent, kom je tot een lumpsumbekostiging, een totaalbedrag voor alle kosten, waarbij we aan die 4 KPI’s moeten voldoen. Iedere KPI vertegenwoordigt 25% van de waarde. Wordt een KPI niet gehaald, dan wordt 25% ingehouden op de volgende lumpsum.’ 

Dat de indicatoren gezamenlijk zijn ontwikkeld, vindt hij daarbij heel belangrijk. ‘Wat ik heel mooi vond, is dat we gezamenlijk konden spreken over het belang van dit project. Zilveren Kruis heeft dat belang gezien en erkend en daarom meegedacht over goede KPI’s. Het gaat niet om allerlei indicatoren die in de praktijk nauwelijks uitvoerbaar zijn, maar KPI’s die recht doen aan de kwaliteit van zorg, aan wat de zorgverzekeraar wil zien en kan financieren én aan wat voor ons als zorgaanbieder haalbaar is.’ 

Tijdens het project zijn intussen 23 patiënten naar Kuria overgeplaatst en 1 patiënt naar een ander hospice. ‘Inmiddels hebben meerdere hospices in de regio toegezegd mee te doen’, vertelt Van Zuylen. ‘Daardoor kunnen beschikbare bedden in de regio beter worden benut. Het worden zo communicerende vaten: heeft Kuria geen bed, dan is bekend of een ander hospice dat wel heeft. Zo kunnen we voldoen aan de tweede KPI: dat minimaal 75% van de patiënten die in aanmerking komen voor een acuut hospicebed daadwerkelijk kunnen worden overgeplaatst.’

Loopt het ziekenhuis hierdoor geen inkomsten mis? ‘Nee’, zegt Van Zuylen. ‘Het gaat over een beperkte patiëntengroep. Bovendien: als deze patiënten niet worden opgenomen, komen er andere patiënten voor in de plaats. Het gaat dus niet ten koste van het budget van het ziekenhuis, terwijl patiënten wel beter passende zorg krijgen.’

De volgende stap is uitbreiding naar andere ziekenhuizen en hospices. Daarvoor is nodig dat ook andere zorgverzekeraars aansluiten. Van Zuylen hoopt dat het projectteam die uitbreiding kan blijven ondersteunen. ‘Binnen dit project hebben we ook een implementatieplan ontwikkeld en een aanpak om met andere zorgverzekeraars in gesprek te gaan. We willen uitbreiden naar zo veel mogelijk hospices en ziekenhuizen. De belangstelling is er al. Andere hospices en ziekenhuizen hebben laten weten heel geïnteresseerd te zijn in het zorgpad en het alternatieve bekostigingsmodel.’ Eggers: ‘Uitbreiding en uitrol kan pas na evaluatie, maar het traject is zeker veelbelovend.’

Voor organisaties die ook passende zorg via alternatieve bekostiging mogelijk willen maken, heeft het project duidelijke lessen opgeleverd. ‘Samen optrekken met mensen van de werkvloer én met de mensen van financiën is essentieel’, zegt Van Zuylen. ‘Ook de afdeling zorgverkoop moet erbij betrokken zijn. Juist die samenwerking maakt dat je tot een oplossing kunt komen. Een helder beeld van de doelgroep is daarbij onmisbaar. Dan kun je aan de zorgverzekeraar laten zien dat de kosten beheersbaar zijn.’ 

Beheersbaarheid is uiteraard belangrijk. Het gaat tenslotte om premiegeld. Maar net zo belangrijk is dat de kwaliteit van zorg door het project toeneemt. ‘We zien al dat het acute hospicebed voor patiënten en naasten heel veel oplevert’, aldus Gootjes. ‘Nu willen we het zorgpad en de bekostigingsafspraak graag verder evalueren om deze meerwaarde nog meer te onderbouwen.’