Biologics bij psoriasis: minder kan, mits goed begeleid
Wat was de aanleiding voor de studie?
Elke de Jong: ‘Toen ik werd opgeleid lagen mensen met ernstige psoriasis vaak nog weken in het ziekenhuis. Met de komst van biologics – in 2005 – veranderde dat radicaal. Deze geneesmiddelen werken heel goed, maar zijn ook erg duur. En met nieuwe medicatie ontstaan ook nieuwe vragen. Hoe zit het met effect en bijwerkingen op langere termijn? Kunnen mensen misschien met een lagere dosis toe? In 2015 startten we de CONDOR-studie met de drie meest voorgeschreven biologics die toen beschikbaar waren. In 2005 waren we vanuit het Radboudumc al gestart met BioCAPTURE, een register waaraan inmiddels 23 ziekenhuizen meedoen. Data uit de dagelijkse praktijk van psoriasispatiënten zijn cruciaal voor dit soort onderzoek.’
Wat kwam er uit de CONDOR-studie?
Juul van den Reek: ‘In zes ziekenhuizen kregen 60 patiënten dosisverlaging en 60 patiënten de standaard dosering adalimumab, etanercept of ustekinumab. Na een jaar had de dosisverlagingsgroep een iets hogere PASI-score, een maat voor de ernst van de ziekte. Het verschil was echter heel klein en trok later weer bij. Ook de kwaliteit van leven verschilde niet en in beide groepen kampten maar weinig mensen met een duidelijke opvlamming. Ruim de helft van de patiënten die had geminderd kon door een lage ziekteactiviteit na een jaar nog steeds een lagere dosis gebruiken.’
Hoe verliep de inclusie?
De Jong: ‘Niet alle patiënten doen vanzelf mee met een studie naar dosisvermindering. Ze willen immers niet dat de ziekte weer opvlamt. Deelnemers konden altijd terug naar hun oude dosis; die garantie heeft zeker geholpen. Ook is de bestaande samenwerking in BioCAPTURE behulpzaam geweest. Er is veel contact tussen dermatologen, die op hun beurt weer goed met patiënten kunnen overleggen. Dat is cruciaal, want het is heel persoonlijk hoe iemand eventuele effecten van een lagere dosis ervaart. De een vindt een paar plekjes op de huid niet erg als daar minder medicijngebruik tegenover staat, voor de ander is één terugkerende plek al te onaangenaam.’
Wat hebben jullie met de vervolgsubsidie gedaan?
Lara van der Schoot: ‘Na het succes van de CONDOR-studie kregen we een vervolgsubsidie voor implementatie. We hebben drie ziekenhuizen geholpen dosisvermindering toe te passen, nadat we de aanpak door dermatologen in Nederland en elders in kaart hadden gebracht. Sommige dermatologen pasten al dosisreductie toe, maar er was veel praktijkvariatie. De beroepsgroep heeft behoefte aan heldere richtlijnen. Via interviews hebben we patiënten gevraagd hoe zij tegen dosisvermindering aankijken. Ze vinden bijvoorbeeld goede informatie belangrijk en willen desgewenst terug kunnen naar hun oude dosis. Mensen gebruiken het liefst zo min mogelijk medicijnen en zien ook hoe duur biologics zijn. Verder hebben we gewerkt aan consensus binnen de beroepsgroep. Dat leidde tot een lijst van vijftien criteria voor het toepassen van dosisvermindering.’
Wat zijn de vervolgstappen?
Van der Schoot: ‘De resultaten van het vervolgproject helpen om de richtlijn aan te passen, inclusief doseringsschema’s. Voor het hoofdstuk over dosisvermindering hebben we alle elementen bij elkaar, zowel het wetenschappelijk bewijs dat het kan als informatie over de praktische toepassing. We willen financiering vinden om de consensus ook internationaal uit te rollen. Nederland loopt toch wel behoorlijk voorop met dosisvermindering van biologics bij psoriasis.’
De Jong: ‘Een richtlijn helpt bij praktijkverandering, maar het echt laten landen van een andere werkwijze vergt tools voor professionals. Daarnaast ben je met het brede gesprek binnen de beroepsvereniging welbeschouwd ook al met implementatie bezig.’
Van den Reek: ‘Via BioCAPTURE kunnen we goed bijhouden wat er concreet gebeurt bij patiënten die minderen. Met die gegevens is nog veel meer kennis te genereren. Het is mooi dat ZonMw binnenkort een call opent om meer te doen met bestaande data uit registers.’
Nog tips voor collega’s?
Van der Schoot: ‘Doe projecten als deze altijd samen met beroepsvereniging én patiëntenvereniging.’
Van den Reek: ‘Eens, dat geeft je studie een platform in de praktijk. De betrokkenheid van patiënten (zie kader Ilse van Ee, red.) is voor het inbedden van je resultaten echt essentieel.’
De Jong: ‘We leren ook veel van het BeNeFit-onderzoek (zie blauwe kader, red.), waarin we met Nederlandse en Belgische ziekenhuizen samenwerken. Zelfs tussen twee buurlanden zijn de verschillen groot. Dat leert je nog beter hoe belangrijk het is om met alle partijen in gesprek te gaan.’
Ilse van Ee: ‘Artsen, onderzoekers en patiënten kunnen veel van elkaar leren’
‘Ik geloof erg in de bijdrage van patiënten aan wetenschappelijk onderzoek. Als je het écht wilt weten, vraag het dan aan de mensen zelf! Wij leven immers 24/7 met de aandoening. Vanuit Psoriasispatiënten Nederland hadden we al regelmatig contact met het Radboudumc over lopende projecten. Ik kende Elke en Juul ook al langer. Ze vroegen me mee te werken aan de implementatiestudie. Ik heb bijvoorbeeld meegedacht over de vragenlijsten. Daar is ook echt wat mee gedaan.
Vanuit mijn positie kon ik ook goed sparren met andere patiënten. Belangrijk, want het gaat niet over wat ík toevallig vind, maar wat relevant is voor mensen met psoriasis. Artsen kennen hun patiënten goed, maar in een spreekuur komen toch andere dingen naar voren dan waar patiënten onderling over praten. Dat kun je als patiëntpartner dan inbrengen. Een belangrijk punt is de huiver die mensen kunnen hebben om te minderen als een geneesmiddel goed werkt. Bij het inzetten van dosisvermindering moet je patiënten hierop dus echt bevragen. Deze ervaringskennis heeft er onder meer toe geleid dat mensen in de studie altijd terug konden naar de oude dosis, mocht de ziekte toch weer verergeren.
Besef ook steeds dat de effectiviteit en veiligheid van medicijnen door de fabrikant vaak zijn onderzocht met jonge, gezonde mannen als proefpersonen. Pas in de concrete praktijk kun je ervaren hoe iets werkt bij andere groepen. Bij geneesmiddelenstudies moet je dus zo veel mogelijk patiënten betrekken die hun ervaringen kunnen delen. Niet alleen omdat het heel persoonlijk is wat je een goede behandeluitkomst vindt. Maar ook omdat het verschil maakt of je jong of ouder bent, wel of niet sportief, bijvoorbeeld, of misschien nog andere aandoeningen hebt.
Overigens werkt het leren twee kanten op. Ik ben steeds weer onder de indruk van wat artsen allemaal weten. Dan denk ik: dit moeten we ook patiënten vertellen! Zo was bij de introductie van biologics steeds het verhaal dat je het gebruik niet zomaar kunt onderbreken. Voor veel patiënten is het dus lastig om nu dosisreductie als optie te gaan overwegen. Ze weten vaak niet dat minderen kan. Artsen kunnen denk ik nog veel meer doen om nieuwe kennis met patiënten te delen.’
Ilse van Ee deed mee aan de ZonMw-studies van het Radboudumc vanuit Psoriasispatiënten Nederland.
In het dagelijks leven is ze adviseur Patiëntenbelang bij Patientenfederatie Nederland en EUPATI-fellow.
Projectleider prof. dr. Elke de Jong is dermatoloog en hoogleraar Dermatologie aan het Radboudumc. Dr. Juul van den Reek is arts-epidemioloog bij de afdeling Dermatologie van het Radboudumc en drs. Lara van der Schoot is daar arts-onderzoeker en promovenda. Het onderzoeksteam heeft de uitkomsten van de vervolgsubsidie kunnen inbrengen voor de Inventarisatie Gepast Gebruik Dure Geneesmiddelen. En de onderzoekers dragen met hun kennis bij aan het programma Regie op Registers voor Dure Geneesmiddelen van Zorginstituut Nederland. Daar zijn ook zorgverzekeraars bij betrokken, die belang hebben bij gepast gebruik van dure geneesmiddelen.
In een BeNeFit-studie (BeNeBio) wordt nu ook voor zeven nieuwe biologics onderzocht of dosisvermindering mogelijk is.
Colofon
Tekst: Marc van Bijsterveldt (april 2023)