Bart Witte: ‘Doelmatigheidsonderzoek is een efficiency-motor voor de zorgpraktijk’

Bart Witte is inmiddels 9 jaar uroloog in Isala Zwolle. Hij ging erheen nadat hij in het Amsterdam UMC gepromoveerd was op fundamenteel farmacologisch onderzoek naar receptoren in de blaas. ‘Ik zocht een omgeving waar ik functionele urologie – denk aan behandeling van incontinentie en plasproblemen – kon combineren met onderzoek doen. Isala was voor mij de ideale plek. Het is een topklinisch ziekenhuis, en het grootste perifere centrum van het land. Er is een grote urologiegroep die veel doet over de hele breedte van het vak. Bij Isala komen veel mensen met alledaagse klachten. Juist veelvoorkomende aandoeningen zijn interessant voor doelmatigheidsonderzoek, omdat het om grote aantallen patiënten gaat.’

Binnen de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) is Witte betrokken bij de Dutch Urological Research Organization (DURO), die onderzoeksgroepen ondersteunt bij het vertalen van een kennishiaat naar een studieopzet. ‘De NVU heeft een mooie kennisagenda, maar het bleek dat maar een klein deel van het onderzoek in ons vak over een van de geagendeerde kennishiaten ging. DURO moet hier verandering in brengen, en onze RELIEF-studie is het eerste project dat daarvoor is gestart.’ In de studie gaat het om mannen met een acute urineretentie (AUR). Zij kunnen plotseling niet meer plassen en dat geeft veel pijn. Jaarlijks hebben in Nederland zo’n 40.000 mannen hier last van. De oplossing is het aanbrengen van een blaaskatheter, maar er is geen bewijs hoelang die eigenlijk het beste kan blijven zitten.

Witte: ‘2 jaar geleden kregen we een stimuleringssubsidie voor de AUR-SNAPSHOT-studie naar de dagelijkse behandelpraktijk bij AUR. De katheterduur bleek in Nederland te variëren tussen 2 en 40 dagen, met een mediaan van 15 dagen. Het hangt er dus sterk vanaf waar je woont hoelang je met zo’n katheter rondloopt.’ Het katheterbeleid bij AUR is kennishiaat nummer 6 uit de kennisagenda, vervolgt Witte. Het antwoord wat de optimale duur is, moet komen uit de in 2024 met ZonMw-subsidie gestarte RELIEF-studie. ‘We willen het hoogst mogelijke bewijs vinden, door een korte duur van 3 dagen met een lange van 14 dagen te vergelijken. In de literatuur vind je nu nog amper bewijs voor de beste keuze. We wisten 2 RCT’s te achterhalen, waarvan er eentje alweer uit 1989 stamt.’ 

RELIEF is een multicenterstudie waaraan 11 centra door heel Nederland deelnemen. Witte: ‘Het opstarten van zo’n complex project is meestal een lastige klus, Maar met SNAPSHOT hadden we al een stevig netwerk opgebouwd. Alle centra die daarin meededen, wilden ook graag aansluiten bij onze trial. Ik stuurde op een donderdag een mail naar alle lokale onderzoeksleiders en op vrijdag had ik van iedereen een toezegging. Ook in het proces van goedkeuring door de medisch-ethische toetsingscommissie (METC) kwamen we weinig obstakels tegen. Het helpt enorm dat je voor een aanvraag bij het programma DoelmatigheidsOnderzoek alles al tot in detail moet doordenken. Zo’n aanvraag kost je veel werk, maar dat verdient zich beslist terug.’ 

Cruciaal was de toestemming van de METC om patiënten een digitale informed consent te laten geven. ‘Voor onze studie is de tijdswinst die dat oplevert essentieel. In de interventiearm gaat de blaaskatheter er immers alweer na 3 dagen uit. En onze arts-onderzoeker Liselot Ribbert, die op de studie hoopt te promoveren, kan zo ook in het hele land aan de inclusie werken.’ Witte en zijn team verwachten te bewijzen dat de korte katheterduur geen slechtere klinische uitkomst geeft, maar wel leidt tot minder bijwerkingen, minder infecties én minder contacten met de poli. ‘Patiënten blijken nu gemiddeld zo’n 4 keer de poli te bellen in de periode dat ze een blaaskatheter hebben. Als we dat kunnen voorkomen met een kortere duur, besparen we misschien geen grote bedragen per patiënt. Maar gezien de aantallen wordt het bij elkaar opgeteld wel veel doelmatiger. En het is hoe dan ook prettiger voor de patiënt.’ 

Inspirerend is de samenwerking binnen de studie, vervolgt Witte. ‘In onze projectgroep zit een vertegenwoordiging van de deelnemende centra, waardoor we snel kunnen schakelen. Voor zaken rond het studieprotocol hebben we veel gehad aan DURO. Er zijn statistici en HTA-specialisten aan boord en ook de eerste lijn denkt mee. Er is geen specifieke patiëntenvereniging voor mensen met een blaaskatheter, maar we hebben wel nauw contact met de stichting Bekkenbodem4all. Zij zijn een goede partner die het belang van de studie onderschrijft.’ Belangrijk is dat de studie op zichzelf al een voorschot neemt op de implementatie. Alleen al door het regelen van een katheterduur van 3 dagen voor de interventiegroep, vertelt Witte. De centra moeten daar immers hun werkwijzen op aanpassen. Als de studie inderdaad aantoont dat een korte duur optimaal is, staat de benodigde organisatie ervan al goed op de rails. 

Verder is belangrijk dat Ribbert voor haar promotieonderzoek verpleegkundigen en artsen interviewt over hun kijk op implementatie, vervolgt Witte. ‘Dat gaat veel informatie opleveren over belemmerende én bevorderende factoren in de centra en hoe dit elders in het land te organiseren is. De studie levert dus straks ook tips op voor de praktische implementatie. Uiteraard willen we de richtlijnen aanpassen op basis van de resultaten, maar uiteindelijk gaat het erom dat een ander katheterbeleid in de praktijk kan worden georganiseerd. Gezien de korte lijnen binnen de NVU, landen studieresultaten over het algemeen heel soepel. Dat verwacht ik ook bij dit deel van ons onderzoek.’

Volgens Witte maken ontwikkelingen als dubbele vergrijzing en stijgende zorgkosten doelmatigheidsonderzoek alleen maar belangrijker. ‘Deze vorm van onderzoek is een efficiency-motor; het spoort de praktijk aan om efficiënter te gaan werken. En behandelingen toe te passen die beter zijn voor de patiënt. Soms zit het in simpele dingen, zoals het hergebruiken van katheters in plaats van steeds een nieuwe te nemen. Collega’s van het Erasmus MC zijn hiermee bezig in de ZonMw-studie COMPaRE.’ Toch is meer efficiency niet genoeg, besluit Witte. ‘Veel onderzoek maakt zorg voor bestaande patiënten een klein beetje beter. Daarmee zetten we geen grote stappen. We hebben meer disruptieve zorgverbetering nodig, zoals het beschikbaar maken van zorg voor groepen die deze nu niet krijgen. Dan voegen we nóg meer waarde toe.’