Op zoek naar bekostiging die tijdige palliatieve zorg ondersteunt

Voor patiënten met een kwaadaardige hersentumor is goede palliatieve zorg vanaf het begin van de ziekte belangrijk. ‘Het gaat om mensen met een ongeneeslijke aandoening en een levensverwachting van gemiddeld 1 tot 1,5 jaar’, vertelt Johan Koekkoek, neuroloog op de afdeling neuro-oncologie van het LUMC. ‘In die periode krijgen zij vaak intensieve behandelingen. Ook in de laatste levensfase vinden nog regelmatig behandelingen en ziekenhuisbezoeken plaats die misschien niet meer aansluiten bij wat de patiënt wil of nodig heeft. De vraag was of dat niet wordt bevorderd door de manier waarop we zorg bekostigen.’

Koekkoek vroeg subsidie aan voor onderzoek naar alternatieve bekostiging van de palliatieve zorg voor deze patiëntengroep. ‘Patiënten met een kwaadaardige hersentumor kunnen in de loop van hun ziekte steeds minder goed aangeven wat zij willen. Toch krijgen zij vaak pas laat in het traject gesprekken over palliatieve zorg. Bovendien was er weinig samenwerking tussen het ziekenhuis en andere zorgverleners die juist in de palliatieve fase belangrijk zijn. Onze hypothese was dat een andere bekostiging tijdige palliatieve zorg, proactieve zorgplanning en samenwerking tussen ziekenhuis, huisarts en thuiszorg kan bevorderen.’

De hypothese prikkelde Noortje Kraneveld, stafadviseur zorgregistratie bij het LUMC. Ze sloot zich aan bij het projectteam. ‘Het LUMC declareert medisch-specialistische zorg via de bestaande DBC-systematiek, de diagnose-behandelcombinatie’, vertelt ze. ‘De inkomsten worden vervolgens intern verdeeld over afdelingen. Daarbij speelt productie een belangrijke rol: een afdeling die meer zorg levert, heeft ook meer budget nodig om die zorg te kunnen leveren. De verdeling van het beschikbare geld vraagt daarom om keuzes: waaraan wil het ziekenhuis ruimte geven?’ 

Juist daar knelde de bestaande bekostiging. ‘Een gesprek met een patiënt over het afzien van verdere behandeling en afstemming met huisarts of thuiszorg kan op dat moment de best passende zorg zijn, maar levert het ziekenhuis geen extra productie op’, aldus Kraneveld. ‘Dat was een belangrijke reden om te onderzoeken of een andere manier van bekostigen professionals meer ruimte geeft om te kiezen voor wat het beste is voor de patiënt en prikkels tot overbehandeling vermindert. Het experiment bood de mogelijkheid om dat in een afgebakende setting te onderzoeken.’ 

Een alternatief bekostigingsmodel ontwikkelen is geen kwestie van een bestaand model kiezen en invoeren. Daarom werd ook Esmée van der Poort, gezondheidseconoom en senior onderzoeker alternatieve bekostiging, bij het project betrokken. ‘Er waren weinig vergelijkbare experimenten geweest en eerdere initiatieven waren beperkt beschreven. Vanuit BUNDLE, het academisch expertisecentrum voor alternatieve bekostiging, kon ik kennis over andere bekostigingsvormen inbrengen. Verder werd al snel duidelijk dat een knelpuntenanalyse en goede data-infrastructuur nodig waren en dat onderzocht moest worden wat juridisch mogelijk was.’

Het projectteam koos daarom voor een stapsgewijze aanpak. ‘De eerste stap was bepalen wie de sleutelspelers waren’, vertelt Van der Poort. ‘Niet alleen zorgverleners moesten aan tafel, maar ook partijen met kennis van financiering en organisatie. Vanuit het LUMC werden onder meer neurologie, palliatieve zorg, zorgadministratie en zorgverkoop betrokken. Daarnaast deden huisartsenorganisatie Rijn en Duin, thuiszorgorganisatie ActiVite en zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid mee. Vervolgens brachten we knelpunten in de zorg én de bekostiging in kaart. Een veelgenoemd knelpunt was dat proactieve zorgplanning bij patiënten met een hooggradige tumor niet of te laat werd ingezet. Zorgverleners gaven aan dat deels samenhing met zorginhoudelijke factoren, zoals onzekerheid over het juiste moment om palliatieve zorg te starten, maar ook met de bekostiging. De vergoeding bood onvoldoende ruimte om proactieve zorgplanning structureel en tijdig te organiseren.’

Toen de mogelijke modellen concreter werden, was aanvullende financiële expertise nodig. ‘Daarom vormden we een financieel kernteam, met onder anderen zorgverkopers van het ziekenhuis en zorginkopers van de zorgverzekeraar’, vertelt Kraneveld. ‘De werelden van zorginhoud en financiering zijn soms heel verschillend. Zorgadministratie ondersteunt zorgprofessionals bij het vastleggen van verrichtingen binnen een zorgpad. Die verrichtingen vormen de basis voor de declaratie van een behandeltraject. Zorgverkopers en -inkopers onderhandelen vervolgens over volumes en tarieven, waarbij niet iedere afzonderlijke behandeling kostendekkend hoeft te zijn. Het gaat erom dat de totale ziekenhuiszorg financieel houdbaar is én de gewenste kwaliteit kan worden geleverd. Daarom was het zo belangrijk dat de verschillende perspectieven werden meegenomen.’

De samenwerking met de zorgverzekeraar was volgens Koekkoek constructief. ‘Ze hebben duidelijk gemaakt waarom bepaalde dingen wel of niet zouden werken. Ik heb het gevoel dat we allemaal wilden veranderen, maar tegelijkertijd vastzaten in het systeem waarin we werken. Juist de openheid daarover was waardevol.’

Terwijl het project liep, veranderde de reguliere bekostiging. ‘Bij de start bestond nog geen afzonderlijke betaaltitel voor proactieve zorgplanning’, vertelt Van der Poort. ‘Tijdens het project kwam die er wel. Ook ontstonden experimentele betaaltitels voor transmurale palliatieve zorg en coördinatie. Een deel van de lacunes die we hadden vastgesteld, werd daarmee opgevuld. De urgentie om een geheel nieuw bekostigingsmodel in te voeren nam af. Tegelijkertijd blijft de onderliggende productieprikkel wel bestaan.’

De kleine schaal van het experiment speelde daarbij een rol. ‘Doordat het om een relatief kleine patiëntengroep ging, konden de betrokkenen elkaar goed leren kennen en concreet uitwerken wat nodig was’, zegt Kraneveld. ‘Maar dat was tegelijkertijd de bottleneck. Het experiment was te klein om een verandering in de bekostigingsstructuur door te voeren. De bekostiging is als een kaartenhuis. Wanneer er niet méér geld beschikbaar komt, maar je het beschikbare geld anders gaat verdelen, trek je het kaartenhuis omver. Voor een relatief kleine groep is dat een te grote ingreep.’ 

Uiteindelijk kwam er dus geen alternatief bekostigingsmodel. Kraneveld: ‘Alternatieve bekostiging is ook geen doel op zich. Eerst moet duidelijk zijn welk probleem je wilt oplossen, hoe groot dat probleem is en of bekostiging daadwerkelijk de beste knop is om aan te draaien.’

Het transmurale overleg is daarvan een voorbeeld. Voor huisartsen kost deelname extra tijd die niet altijd wordt vergoed. Tegelijk kan een aparte betaaltitel voor ieder overleg de zorg juist ingewikkelder maken. Kraneveld ziet daarom meer in bekostiging voor de infrastructuur die samenwerking mogelijk maakt. ‘Zorg dat professionals gemakkelijk bij elkaar kunnen komen en gegevens kunnen uitwisselen. Steek het beschikbare geld in een goed platform en ondersteuning van alle sectoren om daarop aan te sluiten. Het gaat niet zozeer om de bekostiging van iedere afzonderlijke activiteit. Minstens zo relevant is hoe je de randvoorwaarden financiert waardoor samenwerking vanzelfsprekender wordt.’

Het project leverde duidelijke lessen op voor toekomstige experimenten. Van der Poort adviseert om vóór de start scherp te bepalen hoeveel patiënten het betreft, waar de knelpunten precies zitten en welke partijen nodig zijn om daar iets aan te veranderen. ‘Ook bestuurlijk commitment is essentieel. En een goede data-infrastructuur hoort er vanaf het begin bij. Alleen met voldoende gegevens kun je laten zien welke zorg patiënten ontvangen, waar mogelijk niet-passende zorg plaatsvindt, welke kosten daarmee samenhangen en wat een andere aanpak kan opleveren.’

Ook moet duidelijk zijn welke partijen tijd en mandaat hebben om daadwerkelijk mee te beslissen. ‘Zorginhoudelijke experts alleen zijn niet voldoende’, aldus Kraneveld. ‘Zorgadministratie, zorgverkoop en verzekeraars moeten vroeg worden betrokken, omdat externe bekostiging en interne budgettering met elkaar samenhangen.’

Al met al heeft het project volgens Koekkoek concrete resultaten opgeleverd. ‘Voor het eerst is er voor deze patiëntengroep een zorgpad ontwikkeld dat verder gaat dan de muren van het ziekenhuis en waarin de rollen van ziekenhuis, huisarts en thuiszorg explicieter zijn vastgelegd. De samenwerkingsafspraken worden nu geformaliseerd. Daarnaast krijgt het zorgpad een landelijk vervolg. Met een ZonMw-subsidie wordt het in meerdere neuro-oncologische centra geïmplementeerd.’

Het project laat daarnaast zien dat bekostiging niet los kan worden gezien van zorginhoud, samenwerking en keuzes binnen organisaties. Koekkoek: ‘Wie alternatieve bekostiging wil ontwikkelen, moet daarom niet beginnen met de vraag welk betaalmodel het beste past. De eerste vraag is: welke zorg willen we samen mogelijk maken? En wat staat die zorg nu in de weg?’