‘Er is veel te winnen met onderzoek naar bestaande geneesmiddelen’

In de jaren 90 overleed een patiënt met een slechte nierfunctie tijdens de toelatingstrials voor pemetrexed. De fabrikant besloot prompt het gebruik van deze chemotherapie voor longkanker af te raden bij slecht functionerende nieren. Rob ter Heine is als ziekenhuisapotheker in het Radboudumc betrokken bij longkankerbehandelingen. Hij wilde uitzoeken of het tóch kon. Want misschien was de fabrikant wel té voorzichtig geweest in zijn besluit: ‘het bedrijf heeft de ontwikkeling van een veilige en effectieve dosering voor deze groep destijds gestaakt. Wij dachten: als je zorgvuldig doseert kan het misschien wel.’ 

Meer mensen een kans

Ter Heine vindt het belangrijk om juist in deze tijd – én met het oog op de toekomst van de zorg – te onderzoeken hoe we bestaande geneesmiddelen beter kunnen gebruiken. ‘Maatschappelijk gezien is er veel te winnen bij investeringen in dergelijk onderzoek. Pemetrexed is uit patent en kost daardoor relatief weinig. Als ook patiënten met een slechte nierfunctie er baat bij kunnen hebben, krijgen meer mensen een kans.’ De fabrikant wilde zelf niet in het onderzoek investeren, vervolgt hij. ’Dat snap ik op zich wel. Het is commercieel niet interessant. Maar voor ons ZonMw-project hebben we alle medewerking van ze gehad bij het toepassen van dit geneesmiddel in de studie. En ze hebben alle ruwe data uit hun toelatingstrials met ons gedeeld.’

Gaten in het systeem

Afbeelding

Op het jaarlijkse GGG-congres van 26 maart 2026 presenteerde Ter Heine de multicenterstudie naar pemetrexed in sessie 1: Biomarkers en innovaties in therapie op maat: inzichten uit de praktijk. Het systeem rond geneesmiddelen brengt de gezondheidszorg veel goeds, zegt hij, maar er vallen helaas ook gaten. ‘Er gaat veel energie en geld naar de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Die innovatie is belangrijk, maar er zit nog veel ruimte in het beter gebruiken van bestaande geneesmiddelen.’ Het pemetrexed-voorbeeld is illustratief. Toen het in 2016 uit patent raakte, werd net de immuuntherapie geïntroduceerd. Veelbelovend en voor mensen met longkanker was het soms een uitkomst. Maar de helft van de patiënten heeft aanvullend toch nog chemotherapie nodig. En pemetrexed viel dus af bij een slechte nierfunctie. 

Balanceren op het randje

In 2017 startte het onderzoek. En ook nu ging het aanvankelijk bijna mis, toen 2 patiënten ondanks een lage dosis toch ernstige bijwerkingen kregen. Een chemotherapie remt snelle celdeling, legt Ter Heine uit. Dat betreft de celdeling in tumoren, maar helaas ook de aanmaak van witte bloedcellen. ‘In de behandeling van kanker balanceer je steeds op het randje: je wilt tumorcellen optimaal aanvallen, maar intussen de witte bloedcellen – cruciaal voor je immuunsysteem – zoveel mogelijk ongemoeid laten. Mensen met een slechte nierfunctie scheiden de werkzame stof niet uit. Zelfs bij een heel lage dosering stapelt het gif – want dat is het – zich dan op in het bloed. Als het aantal witte bloedcellen vervolgens erg laag wordt, kun je levensbedreigende infecties krijgen.’ 

Langzaam opstapelen

Aanvankelijk had het genoeg geleken om de dosis aan te passen bij een slechte nierfunctie. Maar zo werkte het dus kennelijk niet. Hier kwamen de oorspronkelijke ruwe data van de fabrikant van pas, want daaruit bleek iets opmerkelijks. Ter Heine: ‘Je zou denken: 2 keer zoveel pemetrexed is ook 2 keer zoveel bijwerking. De data lieten echter zien dat die bijwerkingen pas optreden boven een bepaalde hoeveelheid stof in het bloed. Het was een kwestie van aan of uit. Als iemand kleine beetjes door een slechte nierfunctie niet uitscheidt, stapelen die zich langzaam op tot dat gevaarlijke niveau.’ De oplossing bleek eenvoudig: start naast de verlaagde dosis precies 24 uur na de chemo met folinezuur, een vitamine B-variant. En doe dat 2 weken lang 3 maal daags. De pemetrexed werkt dan een etmaal lang op de tumor, waarna folinezuur de toxische werking tegengaat.

Meer dan de richtlijnen

Het was erg spannend om zo weer opnieuw te beginnen, vervolgt Ter Heine, maar het werkte. 1 van de patiënten had zelfs een complete remissie: de longkanker bleef langere tijd weg. ‘In het Radboudumc overwegen we deze aanpak nu in elk multidisciplinair overleg over een patiënt met een verminderde nierfunctie. Daarvoor meten we het creatinineniveau in het bloed. Creatine is een afbraakproduct van de spieren. Ook andere centra uit de studie zetten de strategie in. Met een implementatiesubsidie van ZonMw werkt Nikki Bleijs-de Rouw, de promovenda van onze trial, nu aan de aanpassing van de richtlijnen.’ En er gebeurt meer, vervolgt Ter Heine. ‘De aanpak staat inmiddels beschreven in het Farmacotherapeutisch Kompas. Als apothekers overleggen we met beroepsvereniging KNMP over het automatisch bewaken van de nierfunctie in de ziekenhuissystemen. We schrijven laagdrempelige artikelen naast de wetenschappelijke publicaties. En er komt een implementatie-toolkit, inclusief scholingsmateriaal. Plus informatie voor de patiënt. Die moet zich namelijk heel precies aan de voorschriften houden: exact 24 uur na de chemo starten met een tablet folinezuur en dat langere tijd volhouden.’

Onvoorziene omwegen

Vanwege een nieuw studieontwerp én covid heeft de studie meer tijd en geld gekost dan vooraf ingeschat. Ter Heine: ‘Dat is niet erg. ZonMw is erg begripvol geweest en heeft constructief meegedacht.’ Toch heeft hij nog een algemene boodschap aan financiers van gezondheidsonderzoek. ‘Steeds vaker moet je al van tevoren bijna zeker weten wat een studie oplevert. Op zich is het begrijpelijk te willen inschatten welke impact de inzet van al die publieke middelen oplevert. Maar in wetenschappelijk onderzoek moet je ook gewoon op zoek kunnen gaan, en soms dus onvoorziene omwegen bewandelen. Ook dát hoort bij de weg naar vernieuwing.’

• GGG-project 848016010: ‘Geïndividualiseerd doseren van pemetrexed bij patiënten met longkanker en verminderde nierfunctie (IMPROVE-studie)’
• GGG-project (VIMP): ‘Toepassing van pemetrexed bij patiënten met longkanker en verminderde nierfunctie’
• Terugblik: GGG Congres 2026: De Groene Horizon voor Geneesmiddelen
• Programma Goed Gebruik Geneesmiddelen
• Onderwerp Geneesmiddelen