Congres Goed Gebruik Geneesmiddelen: Terugblik 2022

Mooie voorbeelden

In het GGG-programma zitten volgens Van Rooijen veel mooie voorbeelden. Ze noemt de SONIA-studie voor vrouwen met uitgezaaide hormoongevoelige borstkanker, een project dat later op de dag een ZonMw Parel zou krijgen. ‘Heel mooi vind ik ook de projecten rond medicijngebruik door kinderen. Voor deze groep is het heel belangrijk om te zorgen voor veilig gebruik met zo min mogelijk bijwerkingen.’ En relevant is volgens de VWS-directeur uiteraard ook het waarborgen van de kwaliteit, toegankelijkheid én betaalbaarheid van geneesmiddelen. Daar ziet zij voor ons land een ‘grote opgave’, waaraan GGG een belangrijke bijdrage kan leveren. ‘Op dit moment gaat al een kwart van de rijksbegroting op aan zorgkosten, en dat aandeel gaat alleen maar groter worden.’

Afbeelding

Innovatie versnellen

Van Rooijen ziet in de ‘driehoek kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid’ grote kansen voor FAST, het platform voor Future Affordable & Sustainable Therapies, dat gehost wordt door ZonMw. ‘Het is een mooi voorbeeld van brede samenwerking. De patiënten spelen er een grote rol in, maar ook het bedrijfsleven. Cruciaal is het gegeven dat het ministerie van VWS samen met het ministerie van Economische Zaken en Klimaat en hun partnerorganisaties hierin participeren. Want innovaties rond geneesmiddelen en het goede gebruik daarvan realiseren pas impact als we ze op een goede manier op de markt weten te krijgen. FAST kan innovatie een steuntje in de rug geven en eraan bijdragen zinvolle innovaties eerder en beter bij de patiënt te brengen.’

Sneller naar de patiënt

De Visser neemt de zaal mee naar de situatie van tien jaar geleden, toen verschillende initiatieven liepen die los van elkaar onderzoek financierden op het gebied van goed gebruik van geneesmiddelen. De publieke investeringen in onderzoek op dit terrein waren nog sterk versnipperd, en daar heeft het GGG-programma verandering in gebracht. De Visser: ‘Nu staan we voor een volgende uitdaging, namelijk het op een betaalbare manier versnellen van innovaties in medicijnontwikkeling, zodat de patiënt er eerder van kan profiteren.’ Daarvoor is FAST in het leven geroepen, bedoeld om overzicht te bieden op het gehele veld van therapieontwikkeling, van (academische) kennisontwikkeling tot en met de ontwikkeling van het eindproduct door bedrijven.

Afbeelding

Samen met bedrijven

Door publieke middelen in samenhang met initiatieven uit het bedrijfsleven in te zetten, kunnen innovatie én betaalbaarheid van therapieën hand in hand gaan met ondernemerschap. De Visser: ‘De focus ligt op de zogeheten unmet medical needs, dus gezondheidsvraagstukken waarvoor nog geen goed antwoord gevonden is. Naast het verbeteren van de infrastructuur voor academie en bedrijfsleven inventariseert FAST knelpunten in de regelgeving.’ Visser is blij met de gecombineerde opdracht van de ministeries van VWS en EZK. ‘Met partnerorganisaties als Health~Holland, Invest-NL en de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland kunnen we de samenhang tussen de financiële stromen beter organiseren. En daarmee financiering door de hele ontwikkelketen heen.'

Troubleshooting desk

Nu de structuur staat, is het woord aan het veld. Zij hebben de kennis om echt te kunnen versnellen en aan te geven welke knelpunten obstakels vormen. FAST helpt om dat te ontsluiten, partijen te verbinden en knelpunten gezamenlijk aan te pakken. Om zicht te krijgen op de knelpunten die worden ervaren heeft FAST de Troubleshooting desk ontwikkeld. Het doel van de Troubleshooting desk is het identificeren en groeperen van knelpunten die therapieontwikkeling in Nederland (onnodig) bemoeilijken en daardoor een efficiënte ontwikkeling van drug discovery, klinisch onderzoek tot markttoegang in de weg staan.

Respect en vertrouwen

Een van de betrokkenen uit het bedrijfsleven is zorgondernemer Jo Sinjorgo. Hij refereert aan de congreslocatie – vroeger een veemarkt – en zegt dat we misschien wat meer aan handjeklap moeten durven doen om innovaties sneller bij de patiënt te krijgen. Uiteraard doelt hij niet op schimmige praktijken, maar wel op de noodzaak om vanuit vertrouwen samen te werken. Hij schetst zijn ideaalbeeld aan de hand van een foto van aartsrivalen Fausto Coppi en Gino Bartali, die elkaar op de racefiets bestreden maar in werkelijkheid grote vrienden waren. Sinjorgo: ‘Ook in medicijnontwikkeling zouden we meer vanuit respect en vertrouwen moeten samenwerken. Zoals astronaut Joeri Gagarin het zei: als je van een afstand naar de aarde kijkt, besef je dat ze te klein is voor conflicten en net groot genoeg voor samenwerking.’

Afbeelding

Met én voor patiënten

Sinjorgo is een pleitbezorger van versnelling in innovatie. Hij heeft ervaren hoe lang het traject kan zijn tussen een mooi idee en daadwerkelijke toelating. Hij schetst een geschiedenis die begon met het veiligstellen van een kleine partij 6TG, een oude stof die na ruim twintig jaar stug volhouden eind vorig jaar is geregistreerd voor de behandeling van inflammatoire darmziekten. Van een groep van 25 patiënten bij wie Sinjorgo en zijn team in het jaar 2000 konden aantonen dat het middel werkte, via een reeks promoties en een registratiestudie tot een toelating waar inmiddels 8.000 patiënten van profiteren. Sinjorgo: ‘Hervorming van de regelgeving is echt nodig. Ik hoop dat FAST daaraan gaat bijdragen, want er zijn nog zoveel meer oude geneesmiddelen waar we wat mee kunnen. Door met én voor patiënten te werken aan drug rediscovery.’

Nederland ‘translationele hotspot’

De volgende spreker, Anton Ussi, is directeur bij EATRIS, een in Amsterdam gevestigde organisatie die werkt aan een Europese infrastructuur voor translationeel onderzoek. Dus voor het ‘vertalen’ van wetenschappelijke ontdekkingen naar concrete medische producten voor de patiënt. Ussi noemt Nederland een ‘translational hotspot’. Ons land loopt volgens hem voorop in het realiseren van samenwerking tussen de academie, bedrijven, beleidsmakers en patiënten. En we zijn goed in multidisciplinaire samenwerking. ‘FAST accentueert deze krachten en laat zien waarin Nederland excelleert. Dat maakt FAST zeer aantrekkelijk voor Europese samenwerkingspartners. EATRIS kan daarbij uitstekend fungeren als een Europees kanaal voor Nederlandse projecten.’ Een belangrijk voordeel, besluit Ussi: het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) zit om de hoek. Dus ook in de regulering is versnelling te realiseren.

Afbeelding

Obstakels aanpakken

Dat laatste is meteen een van de grote wensen van slotspreker Carla Hollak. Zij is internist in Amsterdam UMC, hoogleraar Metabole ziekten en mede-initiatiefnemer van Mediciijn voor de Maatschappij. De missie: vanuit de academie er aan bijdragen dat geneesmiddelen voor zeldzame ziekten sneller beschikbaar komen. ‘We zijn een kennisplatform en doen projecten om specifieke medicijnen voor patiënten beschikbaar te maken. Ook doen we onderzoek naar de wetten en regels over medicijnen voor zeldzame ziekten. We hopen een mooie plek te krijgen binnen FAST.’ De kern van de aanpak: zo snel mogelijk ‘van casus naar systeem’. En dat door het gewoon te dóén, zegt Hollak. ‘Dan zie je vanzelf waar de obstakels zitten, en pak je die aan om weer verder te kunnen.’

Toegankelijkheid waarborgen

Een voorbeeld van zo’n casus is mexiletine, oorspronkelijk een middel tegen hartritmestoornissen. Uit onderzoek bleek het ook effectief voor de zeldzame spieraandoening niet-dystrofische myotonie. Een fabrikant kocht het patent op en zette het middel tegen het 20-voudige op de markt. Hollak: ‘Dat is geen reële prijs, maar wat dan wel? Wij willen prijsmodellen ontwikkelen, om toegankelijkheid te blijven waarborgen.’ Dat is des te urgenter bij de zogeheten weesgeneesmiddelen, bedoeld voor zeldzame, vaak ernstige aandoeningen. Hollak: ‘De gangbare procedures duren erg lang. Naar het voorbeeld van het DRUG Access Protocol uit de oncologie kunnen we met metingen en observaties – dus in nauwe samenwerking met patiënten – veel sneller een beeld krijgen van werking en veiligheid van veelbelovende medicijnen.’

Afbeelding

Doelmatigheid ‘aan de voorkant’

Hollak illustreert de ideeën met een korte schets van een pilot met het Orphan Drug Access Protocol, bedoeld om doelmatigheid ‘aan de voorkant’ te realiseren. Het idee: het EMA laat een veelbelovend weesgeneesmiddel toe op basis van een nog beperkt bewijs voor effect op groepsniveau. Vervolgens kun je patiënten met een zeldzame ziekte op basis van vooraf opgestelde criteria selecteren voor gebruik van het middel. Hollak: ‘De fabrikant betaalt en zodra we meer weten over de effectiviteit kan de verzekeraar gaan vergoeden. Zo creëer je een win-winsituatie voor iedereen, de patiënt voorop.’ En ook hier kan FAST een cruciale rol spelen, als ‘nationale route’ voor toegankelijkheid van geneesmiddelen voor zeldzame ziekten.

Presentaties over het plenaire onderwerp FAST

• Presentatie Saco de Visser
• Presentatie Jo Sinjorgo
• Presentatie Anton Ussi
• Presentatie Carla Hollak

Afbeelding

Afbeelding

Onder één koepel

Een van de andere mensen aan tafel is Benien Vingerhoed-van Aken, die samen met Saco de Visser bij ZonMw aan de wieg stond van het GGG-programma. ‘Toen we met dit programma van start gingen, was er nog sprake van een grote versnippering in de financiering van onderzoek op dit terrein. Dat heeft GGG onder één koepel gebracht. Met een centrale rol voor de patiënten. Vanzelfsprekend zijn zorgprofessionals en onderzoekers actief betrokken, maar ook de farmaceutische industrie en verzekeraars. GGG dient als platform waar deze partijen bij elkaar kunnen komen, van elkaar leren en kunnen samenwerken aan goed gebruik van geneesmiddelen in de praktijk. Zo’n programma kun je alleen tot een succes maken door de enorme inzet van de vele betrokken commissieleden en referenten.’

Gevarieerd én goed

Catherijne Knibbe, ziekenhuisapotheker in het St. Antonius Ziekenhuis en hoogleraar Grondslagen van de individuele farmacotherapie aan de Universiteit Leiden, was een van de eerste commissieleden. ‘Ik weet nog goed dat we na de opening van de eerste call dachten: krijgen we wel genoeg aanvragen? Nou, dat hebben we geweten. De eerste keer waren het er al meer dan 250, waarvan er een heleboel echt goed waren. Ook de variëteit was enorm, van voorstellen rond dosering bij kinderen tot projecten voor coaching van apothekers. We zijn altijd streng geweest: een project moet niet alleen relevant zijn, maar ook een hoge kwaliteit hebben. Soms lieten we dus thematisch belangrijke voorstellen toch zitten, omdat de kwaliteit onvoldoende was. Zo kies je de beste projecten uit de veelheid.’

Rol voor de eerste lijn

Marco Blanker, huisarts-epidemioloog in UMC Groningen, was lange tijd commissielid vanuit zijn eerstelijnsrol. Blanker noemt het cruciaal dat de eerste lijn een stevige plek heeft in geneesmiddelenonderzoek. ‘Zo’n 95% van de vragen van patiënten wordt binnen de eerste lijn opgelost. Dat gebeurt lang niet altijd met geneesmiddelen, maar die spelen uiteraard wel vaak een rol in de behandeling. In de eerste lijn missen we een infrastructuur om met elkaar onderzoek te doen. Samen bouwen aan een studie is dan lastig. De academische afdelingen huisartsengeneeskunde kennen het GGG-programma goed. Vanuit het Consortium Onderzoek Huisartsen werken we nu aan de infrastructuur om als eerstelijnsprofessional makkelijker studies met je patiënten te kunnen doen.’

Afbeelding

Afbeelding

Onbeantwoorde vragen

Voor een beschouwing van het heden schuiven vier nieuwe tafelgasten aan bij Joost Hoebink. De eerste is Bert Leufkens, emeritus-hoogleraar farmaco-epidemiologie in Utrecht en sinds 2017 voorzitter van de GGG-raad. ‘De getallen laten het zien: het gaat goed met het GGG-programma. Een enorme kolonne van onderzoekers, artsen, verpleegkundigen, apothekers en anderen doet eraan mee. Bij de oprichting was dit programma hard nodig, maar dat is het nog altijd. Want er zijn nog steeds veel vragen onbeantwoord. Ik denk bijvoorbeeld aan nog ontbrekende kennis over geneesmiddelengebruik door bijzondere groepen, zoals ouderen of zwangere vrouwen. En ook belangrijk: ieder voorgeschreven geneesmiddel heeft nazorg nodig. Goed gebruik van geneesmiddelen is altijd een continuüm.’

Onderzoek in samenhang

Volgens Harald Moonen, hoofd van het GGG-programma bij ZonMw, is er veel om trots op te zijn. Hij noemt met name de samenwerkingsverbanden die onder de vlag van GGG zijn ontstaan. Geneesmiddelengebruik is een complex proces, dat je steeds in samenhang moet onderzoeken. Dat kan dus ook niet in je eentje. Moonen ziet veel ruimte voor verdere ontwikkeling. ‘Er zijn nieuwe thema’s bijgekomen, zoals e-health en personalised medicine. Mooie onderwerpen om ons op te blijven verbeteren.’ Ook Martin van der Graaff, voorzitter van de GGG-commissie Complexe Interventies, ziet kansen. ‘GGG voorziet in een behoefte. Alle partijen die een rol hebben bij de ontwikkeling en het gebruik van geneesmiddelen nemen deel. De vraagstukken uit de praktijk krijgen een plek, maar de crux is: hoe kunnen we het verder brengen? Aandacht voor implementatie blijft cruciaal.’

Betrouwbare financieringsbron

Als waarnemer in de GGG-raad vanuit het ministerie van VWS kent Joan Deckers GGG goed. Bij VWS is zij MT-lid Geneesmiddelen en Medische Technologie. Dat verklaart mede haar belangstelling voor wat ze ‘creatief en avontuurlijk onderzoek’ noemt. Bijvoorbeeld naar het 3D-printen van medicijnen. ‘De toegevoegde waarde van GGG is dat het een betrouwbare financieringsbron is. Voor dit soort innovatief onderzoek, maar ook voor het vinden van bewijs voor relevante bestaande interventies.’ Martin van der Graaff onderschrijft het belang van innovatie van bestaande praktijken. ‘Ik zie veel in proeftuinen om te experimenteren hoe je zaken anders kunt aanpakken. Zo kom je ook tot relevante vernieuwing in het gebruik van geneesmiddelen.’

Afbeelding

Afbeelding

Eerder méér GGG

Voor een blik op de toekomst nodigt de dagvoorzitter ten slotte vijf gasten aan tafel uit. De opening is voor Lonneke Timmers, secretaris van de wetenschappelijke adviesraad van Zorginstituut Nederland. ‘Ik hoop in de toekomst eerder meer GGG te zien dan minder. Er is nog belangrijk onderzoek te doen, terwijl veel goede en relevante studievoorstellen niet gehonoreerd kunnen worden. Zo kunnen we maatschappelijk zeer relevante vraagstukken rond dure geneesmiddelen, die een rol spelen bij vergoedingsbeslissingen, nog altijd onvoldoende kwijt. Met kennis op systeemniveau kunnen wij de minister weer beter adviseren over de zogeheten sluismiddelen.’

Ruimte voor systeemvragen

Bert Leufkens, die over het heden al meepraatte, herkent deze urgentie. ‘GGG-projecten kunnen zeker ook systeemvragen beantwoorden. Maar ik merk dat we dat binnen het programma soms toch te vaag vinden. We honoreren dan liever onderzoek dichtbij de patiënt. Dit breder trekken is wel een uitdaging voor de toekomst.’ Een andere uitdaging ziet Leufkens in de vraag hoe geneesmiddelenonderzoek meer verbinding kan krijgen met razendsnelle ontwikkelingen. ‘We kunnen goed met bestaande dingen omgaan. Maar contact houden met nieuwe ontwikkelingen in – bijvoorbeeld – diagnostiek, dat kan nog beter.’

Niet alleen medisch kijken

Ruud Coolen van Brakel, directeur van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik en lid van de externe evaluatiecommissie van het GGG-programma: ‘Een andere worsteling is die met implementatie. Hoe komen resultaten beter terecht in de praktijk? We zullen in onderzoek breder moeten kijken dan naar het strikt medische of farmacologische. Het concrete gebruik van geneesmiddelen is vooral een kwestie van cultuur en heeft vaak weinig met de ratio te maken. Waarom verschilt het anders zo per land? Ook dat soort aspecten horen bij een programma als GGG.’ Jan Benedictus, namens de Patiëntenfederatie Nederland in de GGG-raad, is het daarmee eens. En de rol van de patiënt is voor dat soort onderzoek cruciaal. ‘Voor patiënten is er in farmacotherapeutische zorg op maat nog veel winst te behalen. Ook relevant: het ontwikkelen van manieren om beter samen te beslissen.’

‘Geen gebruik geneesmiddelen’?

Benedictus heeft nog een suggestie: ‘Ik denk soms wel eens: misschien wordt het tijd voor een ZonMw-programma Geen Gebruik Geneesmiddelen. Bij goed gebruik hoort immers ook het gedegen uitzoeken of je kunt minderen of zelfs stoppen.’ Dat laatste vindt Teun van Gelder, internist-klinisch farmacoloog in Leiden en lid van diverse GGG-commmisies, zeker een uitdaging. ‘Je ziet nog te vaak dat mensen in de laatste levensfase nog allerlei preventieve medicijnen slikken. Daar kun je gewoon mee stoppen. Maar ook in een lopende behandeling kan dat vaak prima, als de ziekte bij een patiënt in remissie is. Of biomarkers vinden om te zien bij wie je dat stoppen misschien juist weer beter níét kunt doen. Ook op het gebied van dit soort vraagstukken kan het GGG-programma een cruciale rol vervullen.’