25 jaar DoelmatigheidsOnderzoek

Met 25 jaar DoelmatigheidsOnderzoek hebben we een mooie mijlpaal bereikt, aldus ZonMw-voorzitter prof. dr. Arfan Ikram in zijn opening van de bijeenkomst. ‘Kwalitatief hoogstaande patiëntenzorg tegen aanvaarde kosten voor de samenleving, dat was de inzet. En zoiets is alleen mogelijk in een intensief samenspel van ons allemaal.’

Arfan Ikram is trots op wat alle betrokkenen de afgelopen 25 jaar hebben bereikt in het samenwerken aan doelmatigheidsonderzoek. Ooit begonnen onder de noemer ‘ontwikkelingsgeneeskunde’ bij de toenmalige Ziekenfondsraad, is het programma DoelmatigheidsOnderzoek (DO) geëvolueerd tot een alsmaar groter – en vooral ook integraler – geheel van wetenschappelijk onderzoek én implementatie. Ikram: ‘Het programma is steeds meer gaan meebewegen met de ontwikkelingen in de samenleving, waardoor de maatschappelijke behoefte uitgangspunt voor de programmering is geworden. Dat vertaalde zich ook in de betrokkenheid vanuit de hele samenleving. Niet alleen wetenschappers deden mee, ook patiënten, professionals en beleidsmakers waren nadrukkelijk samenwerkingspartners binnen het programma DO.’

Ikram is als arts opgeleid. ‘Bij veel van de opbrengsten uit het programma denk je: dit is toch volstrekt logisch als je doelmatige zorg wilt? Het is goed te beseffen dat die logica mede voortkomt uit kennis die met hard werken in wetenschap en praktijk is opgebouwd. Een mooi voorbeeld vind ik de Warrior-studie. Daarin is onderzocht of je het herstelproces na een pols- of enkelfractuur ook met minder röntgenfoto’s kunt monitoren. En ja, dat kan; het gaat zelfs heel goed met de helft aan röntgenfoto’s. Veel minder belastend voor de patiënt, en het kost ook minder. Maar zoiets weet je pas zeker als je het goed onderzoekt.’ 

Afbeelding

Het is maar 1 voorbeeld, maar bij elkaar opgeteld zijn de opbrengsten indrukwekkend, vervolgt Ikram. ‘De voorlaatste evaluatie uit 2017 liet al zien dat een investering van 154 miljoen euro maar liefst 1,1 miljard euro aan kosten heeft bespaard. En misschien wel belangijker: doelmatigheidsonderzoek heeft 7.500 QALY’s opgeleverd, ofwel quality-adjusted life years.’ Ikram licht alvast een tipje van de sluier met cijfers uit de net afgeronde evaluatie over de jaren 2018-2023: ‘De besparing in geld is zelfs opgelopen tot zo’n 1,9 miljard euro per jaar. En maar liefst 4 tot 14 duizend extra levensjaren in goede gezondheid. Van dat soort cijfers ben ik diep onder de indruk.’

Waar staan we nu? Wat gebeurt er om ons heen? Met deze vragen besluit Ikram zijn welkomsttoespraak. ‘De zorg staat enorm onder druk. We zullen met z’n allen nog kritischer moeten kijken naar welke zorg kosteneffectief is én waarde toevoegt voor de patiënt. We zijn met het ministerie van VWS in overleg over een vervolg op DO: een Kaderprogramma Passende Zorg. Daarin willen we ook weer alle partners in zorg en gezondheid betrekken. Zodat we er met elkaar aan kunnen werken om de basisprincipes van passende zorg uit het Integraal Zorgakkoord te vertalen naar kennis, acties en maatregelen. En zo de zorg in de toekomst beschikbaar, bereikbaar en betaalbaar te houden. Laten we hierbij ook de komende jaren veel van elkaar blijven leren.’

20 jaar geleden sloeg Jan Rotmans in de Pyreneeën met zijn racefiets over de kop. De dokters hebben zijn zwaargehavende gezicht mooi opgelapt, maar zagen hem als mens niet staan. ‘Ik ben technisch heel bekwaam geholpen, maar had geen inspraak. Terwijl ik toch best assertief ben. We praten veel over waardegedreven zorg. Die zorg is kosteneffectief, zeker. Maar laten we vooral ook praten over de waarde voor de patiënt.’

De anekdote waarmee prof. dr. Jan Rotmans zijn bijdrage start, laat zien dat zorg veel meer is dan het kundig uitoefenen van een vak. Het gaat vooral over mensen. In zijn schets van de grote opgaven waarvoor we als samenleving staan – van de ‘dubbele vergrijzing’ tot het alsmaar stijgende zorgvolume – laat hij indringend zien dat we met een maatschappelijke kwestie te maken hebben. Het probleem van de hardnekkige gezondheidsachterstanden is niet met meer zorg op te lossen. Verschillen in ervaren gezondheid hangen maar voor 10% samen met zorg. Bestaanszekerheid en leefomstandigheden hebben een veel grotere invloed. We moeten dus naar een heuse systeemverandering, als samenleving. Een transitie dus.

Als hoogleraar Hoogleraar transitiekunde en duurzaamheid aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, heeft Rotmans daarmee veel ervaring. Bijvoorbeeld met grote systeemveranderingen in wereld van energie en landbouw. In de zorg is sprake van ‘turbulent weer’, stelt Rotmans. ‘De situatie dat we alle zorg niet meer op elk moment kunnen leveren, komt snel dichtbij. Er is minder én andere zorg nodig, met het gewone leven als basis. Nu maken we mensen niet gezonder maar hooguit minder ziek.’ We moeten naar een fundamentele omslag in denken, handelen en organiseren. Rotmans noemt een paar radicale veranderingen: van curatie naar preventie, van hulpverlening naar ondersteuning, van controle en beheersing naar ruimte, en van concurrentie naar samenwerking. ‘Heel kort samengevat: we moeten van rendement naar rendemens.’

Zoals elke transitie is dit een taai proces. Rotmans: ‘Sterke, dominante spelers – grote zorgaanbieders, zorgverzekeraars, het ministerie – bepalen het speelveld. En tegelijkertijd neemt niemand echt de regie in de chaos. Scherpe en pijnlijk keuzes gaan we uit de weg.’ Om de ban te doorbreken is een heuse machtswisseling nodig. En die ontstaat vanuit wat Rotmans ‘niches’ noemt: kleinschalige initiatieven van enthousiastelingen met lef. ‘Er is volop verandervuur in de zorg. Het bruist van de vernieuwing in zorg en welzijn, met honderden experimenten op lokaal en regionaal niveau. Er is daarmee al jaren een beschaafde opstand gaande in de zorg. Mijn oproep aan jullie: als je echt ergens wilt komen, mag het best nog wat recalcitranter en ondeugender. Ik ben ervan overtuigd dat de onderstroom het dan uiteindelijk gaat winnen.’

Gemeenschappelijk kenmerk van kansrijke initiatieven is de kleine schaal en de menselijke maat. In de transitie wordt zorg een integraal onderdeel van het leven. ‘Ik denk weer terug aan mijn fietsongeluk in Frankrijk: ik ben uiterst efficiënt behandeld, maar nooit liefdevol – behalve dan door de verpleging. We zouden van een ziekenhuis een ziekenthuis moeten maken. Een behaaglijke plek waar je je comfortabel voelt en als mens centraal staat. In meer beleidsmatige termen: een ziekenthuis is niet winst-gedreven, maar impact-gedreven.’ Het integreren van zorg in het leven gaat zelfs nog verder, zegt Rotmans, door zorg – of misschien eerder preventie – laagdrempelig een plek te geven op school, het werk en thuis. ‘Zorg is nu een silo waarin je terecht komt als je wat mankeert. Dat is echt oud denken.’

Afbeelding

Op het programma DO heeft Rotmans een paar ‘mild-kritische reflecties’. Hij complimenteert DO met de beweging van financiële houdbaarheid als maat naar een breder perspectief op waardegedreven zorg. Dus met aandacht voor de patiënt en meer focus op gezondheid in plaats van ziekte. Dat sluit goed aan bij de vervolgstappen naar passende zorg, zegt hij, waarin ‘waarde’ breder wordt gezien: niet alleen kosten, maar ook kwaliteit en bijvoorbeeld de tevredenheid van de patiënt. Enthousiast is Rotmans over de durf om aan de-implementeren te werken. Maar hij heeft ook kritiek: ‘De meeste DO-projecten zijn toch nog gericht op het optimaliseren van het bestaande. Ik zie vrijwel geen transformatieve projecten die zorg echt veranderen of die op systeemniveau aangrijpen. En de governance van de zorg is echt onderbelicht.’

Dit laatste punt is voor Rotmans cruciaal. ‘DO heeft heel veel mooie kennis opgeleverd, maar voor een transitie is kennis niet de enige determinant. Sterker nog: kennis leidt vaak vooral tot méér kennis en niet noodzakelijkerwijs tot meer wijsheid. Laat staan tot actie. Mijn oproep: neem in het vervolgprogramma ook de andere determinanten van echte verandering mee. Naast de governance zijn dat wetten, financiering, infrastructuur, gedrag en normen. Dat kan door meer te investeren in transformatieve projecten. Als we blijven hangen in optimaliseren, hebben we straks misschien efficiëntere en effectievere zorg, maar blijft er een zorgsysteem overeind dat niet vol te houden is.’

Tenslotte komt Rotmans met aanbevelingen voor iedereen die de zorgtransitie wil versnellen. De belangrijkste: stap uit die regiegroep! ‘Een echte transitie gaat niet via de gestaalde kaders, dus niet met convenanten, akkoorden, stuur-, werk- en regiegroepen. Echte doorbraken ontstaan door mensen die dingen doen die je eigenlijk niet voor mogelijk had gehouden. Creëer dus doorbraakcoalities met iedereen die wil én kan veranderen en negeer de ‘meestribbelaars’. Dat zijn degenen die als eerste in die regiegroep stappen, om daar hun veranderangst in heel veel woorden te verpakken. Op een gegeven moment is iedereen om tafel suf gepraat en vloeit alle energie weg.’ 

Volgens Rotmans is authentiek leiderschap bij dit alles onmisbaar. Zelf net opa geworden, vraagt hij de zaal wat onze kleinkinderen later zullen zeggen. Waar waren jullie toen de toekomst van onze zorg werd bepaald? Rotmans hoopt dat het antwoord niet is: ik zat in een stuurgroep! Wat hem betreft zijn de woorden van Theodore Roosevelt veel inspirerender: ‘De eer komt toe aan degene die in de arena gaat staan, die fouten maakt en tekortschiet, maar toch probeert iets te bereiken. Die zich met grote toewijding helemaal geeft voor de goede zaak. Die als het meezit de triomf van succes proeft, en die als het tegenzit, en hij/zij faalt, in elk geval grote moed heeft getoond.’

Aan het einde van de bijeenkomst overhandigt Pim van Gool (voorzitter van de externe evaluatiecommissie) de Externe evaluatie van het ZonMw-programma DoelmatigheidsOnderzoek 2018-2023 aan Arfan Ikram, die dit rapport vervolgens formeel aanbiedt aan het ministerie van VWS. Kjille Lammertsma, directeur Zorgverzekeringen bij het ministerie van VWS: ‘Dit evaluatierapport kan niet op een beter moment komen dan nu. De aanbevelingen zullen we meenemen in het kaderprogramma Passende Zorg, dat we nog meer gaan richten op de maatschappelijke opgave. We zullen als samenleving moeten bewegen. En onderzoek kan daaraan beslist bijdragen.’ 

Afbeelding

Tekst: Marc van Bijsterveldt 
Beeld: Studio Oostrum
Eindredactie: ZonMw