Sessie 3: Kwaliteit van leven(seinde): de rol van medicatie in de laatste fase

Tijdens een inspirerende sessie, geleid door specialist ouderengeneeskunde Jet van Esch, gaan zo’n 90 deelnemers in gesprek over het stoppen van overbodige medicatie, passende pijnbehandeling en het belang van goede communicatie tussen patiënt én zorgprofessionals.

Potentieel overbodige medicatie

Uit onderzoek van Karin van der Rijt (Erasmus MC) en Matthew Grant (UMC Utrecht) blijkt dat mensen in de laatste levensfase vaak veel medicatie gebruiken, vaak meer dan mogelijk nodig is. Dit kan leiden tot bijwerkingen, ziekenhuisopnames en een lagere kwaliteit van leven. Toch wordt potentieel overbodige medicatie (POM) vaak laat of helemaal niet gestopt. 

In de AMUSE-studie onderzocht Van der Rijt of gepersonaliseerd medicatieadvies via het digitale systeem CDSS-OPTIMED artsen helpt POM veilig af te bouwen of te stoppen. Uit de studie blijkt dat het afbouwen of stoppen veilig kan maar het digitale systeem heeft meer gebruiksgemak en een betere integratie met het Elektronische Patiëntendossier nodig. 
Van der Rijt: ‘Ik denk dat er uiteindelijk nog veel meer medicatie veilig gestopt kan worden.’

Grant vertelt over de lopende PASVORM-studie in de eerstelijnszorg. Huisartsen erkennen de noodzaak van minder medicatie, maar ervaren drempels: het is vaak makkelijker om door te gaan met voorschrijven of het bewijs over de effecten hiervan is soms complex. Zorgverleners ervaren het als een moeilijk gesprek dat veel tijd kan kosten. Communicatietools zoals simpele prompts, blijken zorgverleners te helpen het gesprek wél te starten. Vertrouwen tussen zorgverleners en patiënten blijkt hierbij cruciaal. Het maakt het mogelijk om in een open gesprek samen af te wegen wat echt nog bijdraagt aan kwaliteit van leven. ‘Het blijft in de huisartsenpraktijk vaak lastig om goed te herkennen welke patiënten een beperkte levensverwachting hebben. Maar,’ zegt Grant, ‘ook al kunnen we die onzekerheid niet helemaal wegnemen, we kunnen het proces wél makkelijker maken en beter ondersteunen’. 
 

Afbeelding

Praktische inzichten uit de zaal

Deelnemers delen ervaringen en verwijzen naar het nieuwe NHG-instrument: STOP-NL V2, dat helpt bij het afbouwen van medicatie. Bij de stelling ‘Deprescriptie vraagt extra gemotiveerde zorgverleners’ komt een herkenbaar praktijkvoorbeeld naar voren: ‘Bij oudere patiënten met polyfarmacie voorgeschreven door verschillende specialisten is er veel behoefte aan ondersteuning. Dan ziet de zorgverlener door de bomen het bos namelijk niet meer, en dat vraagt tijd en dus extra motivatie. Iedereen is wel gemotiveerd, maar soms is er extra ondersteuning nodig om even naar het geheel te kijken’. Grant benadrukt dat deprescriptie op termijn niet meer tijd hoeft te kosten zodra het beter in de routine verweven raakt. Toch blijft tijd volgens Van der Rijt ook dan een beperkende factor. Van Esch sluit dit deel af met een optimistische conclusie: ‘Nederland doet al veel goed, maar er is nog ruimte voor verfijning en verbetering’.

Non-operatief beleid bij heupfracturen: passende zorg begint met het gesprek

In het tweede deel nemen Henk Schuijt en Marte Lommerse de deelnemers mee in het non-operatief management (PNOM) bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur. Schuijt vertelt ‘Van de mensen die een heupfractuur oplopen, overlijdt ongeveer 1 op de 8 binnen 30 dagen. Dit laat zien hoe kwetsbaar deze groep is: veel patiënten hebben meerdere onderliggende aandoeningen, zoals cognitieve achteruitgang, vergevorderde kanker of hartfalen. Voor hen is een operatie niet altijd de beste of meest passende optie. Voor sommige patiënten sluit een operatie niet aan bij hun doelen, zoals comfort of waardig levenseinde’. Het gesprek over behandeldoelen is cruciaal: wat is voor de patiënt belangrijk: levensverlenging, herstel of comfort? De FRAILHIP studie, gefinancierd door ZonMw, laat zien dat niet opereren een passende optie is als een operatie niet aansluit bij de behandeldoelen.

Afbeelding

Lommerse benadrukt dat bij PNOM pijnbestrijding cruciaal is voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Vaak worden hoge doseringen opioïden gebruikt, maar dat brengt risico’s met zich mee. Daarom worden regionale pijnblokkades rond de heup zoals het PENG-blok steeds vaker toegepast. Uit onderzoek blijkt dat 89% van de patiënten hiermee geen of acceptabele pijn ervaart. Toch zijn er ook aandachtspunten. Aanvullende pijnstilling blijft soms nodig, het effect verschilt mogelijk per fractuurtype, en het is slechts 1 onderdeel van PNOM, niet een vervanging van een operatie. Daarnaast loopt onderzoek naar een alternatief: het SPING-blok, ook een ZonMw-studie. Beide lopende studies moeten duidelijk maken welke behandeling het beste past bij welke patiënt. 

Eens of oneens?

De 2 stellingen leiden tot levendige gesprekken in de zaal. Met de eerste stelling ‘PNOM bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur moet altijd een behandeloptie zijn’ is de zaal het unaniem eens. Schuijt nuanceert: 'Het mag geen standaard worden voor fitte ouderen die baat hebben bij een operatie.' Passende zorg houdt in een zorgvuldige patiëntselectie, het volgen van de richtlijnen, en altijd multidisciplinaire besluitvorming met onder andere een geriater, huisarts en specialist ouderengeneeskunde.

De tweede stelling luidt ‘Het PENG blok moet ook door niet-anesthesisten kunnen worden uitgevoerd’. Hoewel de eerste reacties positief zijn, wordt er ook een kanttekening geplaatst. Het aantal handelingen per zorgverlener is vaak te laag om bekwaamheid te borgen. In dat geval is samenwerking met anesthesiologen mogelijk een betere oplossing. In Rotterdam is al een mooie samenwerking ontstaan: anesthesiologen bezoeken verpleeghuizen, beoordelen ter plekke samen met de patiënt wat nodig is, en zetten de juiste pijnbehandeling in. Later dit jaar start een nieuwe ZonMw-studie vanuit Amsterdam UMC naar een mobiel pijnteam in verpleeghuizen. 

Jet van Esch sluit af met een kernboodschap die de hele sessie samenvat: 'Het draait om passende zorg en medicatie, goede gesprekken en samenwerken in de keten, altijd met het doel de kwaliteit van leven van kwetsbare mensen te verbeteren.'