Risicomodel antistolling is inmiddels breed geïmplementeerd
Na een kijkoperatie van de knie of bij onderbeengips kregen patiënten standaard antistollingsmiddelen om trombose te voorkomen. Onderzoekers van het LUMC stelden vast dat dit geen nut heeft. Inmiddels wordt antistolling steeds minder gegeven bij patiënten met een laag tromboserisico. Het risicomodel zorgt voor een succesvolle implementatie, ook elders in Europa.
De implementatie van de resultaten van verschillende door het LUMC gecoördineerde studies naar antistolling mag gerust een succes genoemd worden. Niet zonder trots delen onderzoekers Suzanne Cannegieter en Banne Németh de meest recente cijfers. Kreeg in 2015 nog 32% van de patiënten altijd antistolling bij een kijkoperatie van de knie en 26% nooit, in 2024 zijn de cijfers: 9% altijd en 87% nooit. En werd antistolling bij onderbeengips in 2015 nog bij 63% van de patiënten altijd gegeven tegen 4% nooit, in 2024 zijn hier de getallen: 21% altijd en 29% nooit. De gegevens komen uit een herhaalenquête onder orthopedisch chirurgen. De verschillen tussen kijkoperatie en onderbeengips laten zich waarschijnlijk verklaren doordat trombose bij gips nét wat vaker voorkomt; bij zo’n 2% van de patiënten. Németh: ‘Wij hebben aangetoond dat preventieve antistolling dit niet voorkómt, maar artsen doen in het algemeen toch liever iets dan niets. Het is al mooi dat veel artsen zijn overgestapt van altijd naar soms, namelijk alleen bij risicofactoren. Het gangbare beleid lijkt nu: we doen het niet, tenzij.’
Wat werkt wél?
Orthopedisch chirurgen kunnen de hoogte van het tromboserisico vaststellen met het in de studies ontwikkelde risicomodel. Cannegieter: ‘De juistheid van het model is inmiddels bevestigd in verschillende andere studies, onder meer in het Verenigd Koninkrijk. En recent door een groep in Frankrijk, die hun implementatieonderzoek onlangs in The Lancet hebben gepubliceerd.’ Het punt is, vervolgt ze, dat nu weliswaar duidelijk is dat preventieve antistolling niet werkt en het bij een lage risicoscore veilig is om niets te doen. Maar intussen is de kans op trombose niet veranderd voor de mensen die als hoog-risico uit het model rollen. ‘De volgende stap is om een wél werkende oplossing te vinden, zodat artsen bij hoog-risico-patiënten trombose effectief kunnen voorkomen. We zijn bezig met een multicenterstudie – de DISTINCT-trial – die uitzoekt of een hogere dosering antistolling leidt tot minder trombose, in dit geval bij patiënten met een heup- of knievervanging. Dat zou een oplossing kunnen zijn, maar misschien zijn er nog andere te bedenken. Daar is nader onderzoek voor nodig.’
In de Thrombosis Risk Prediction-app kun je eenvoudige patiëntkenmerken invoeren en zien hoe hoog het risico op trombose is
App ondersteunt implementatie
De resultaten van de herhaalenquête laten zien dat het risicomodel inmiddels breed is geïmplementeerd. En het wordt dus ook buiten Nederland veel ingezet. De Nederlandse richtlijn rond antistollingsbehandeling is mede op basis van de LUMC-studies aangepast (zie ook het kader, red.). Németh weet dat sommige ziekenhuizen het model hebben ingebouwd in hun elektronisch patiëntendossier. De arts scoort een tromboserisico daardoor als het ware vanzelf wanneer hij een dossier aanmaakt. En veel artsen gebruiken een app die het LUMC samen met een commerciële partij heeft ontwikkeld: de Thrombosis Risk Prediction-app. Németh: ‘Daarin kun je eenvoudige patiëntkenmerken invoeren en zien hoe hoog het risico is. Je kunt dit met het model ook zelf uitrekenen, maar deze app doet dat voor de arts. De app is zo een effectief middel om het nieuwe antistollingsbeleid te helpen implementeren.’
Veel tevreden gebruikers
Uit de halfjaarlijkse rapportages van de ontwikkelaar blijkt dat de app het afgelopen jaar 7.000 keer is gebruikt, met name in Nederland, het Verenigd Koninkrijk en Frankrijk. Németh: ‘Dit getal heeft deels te maken met de studies die daar liepen. Daarnaast is er een onbekende groep die de app wel gebruikt maar geen toestemming heeft gegeven voor het registreren van hun gebruiksdata. Precieze cijfers hebben we dus niet, maar ik zou het gebruik toch wel ‘ruim’ willen noemen.’ De ervaringen van gebruikers worden niet standaard uitgevraagd, maar uit de reacties die Németh via de mail krijgt, blijkt dat artsen de app regelmatig en naar tevredenheid inzetten. Intussen loopt een proces om de app als medisch hulpmiddel klasse 1 gecertificeerd te krijgen volgens de Europese regelgeving voor medical devices (MDR). ‘Hierbij krijgen we vanuit de NFU – onze koepel – ondersteuning van een expert.’
Als je bewijs sterk genoeg is, verandert de richtlijn bijna als vanzelf.
Nieuwe standaard
De app blijft ook in de toekomst een belangrijk hulpmiddel in de verdere implementatie van wat inmiddels toch wel een nieuwe standaard lijkt te zijn voor antistolling bij knieoperaties of onderbeengips. Het onderliggende model staat als een huis, dus aan de app hoeft inhoudelijk niet meer gesleuteld te worden, aldus Németh. De borging voor het onderhoud van de app is volgens hem ook zeker in orde: ‘Voor een relatief klein jaarlijks bedrag – dat we als LUMC zelf betalen – houdt de ontwikkelaar de software steeds up-to-date. Zodat de werking van de app op alle devices gegarandeerd is, ook op de nieuwste besturingssystemen.’
Iedereen vroeg betrekken
Al met al zijn beide onderzoekers tevreden met de resultaten van hun werk, hoewel er dus ook nog veel uit te zoeken is. Cannegieter: ‘Voor mij is het een belangrijke les hoe cruciaal het is vanaf het begin na te denken over de implementatie van je resultaten. ZonMw vraagt in de fase van de projectaanvraag in detail naar je plannen op dat vlak, en terecht. Dat geeft een prikkel om meteen al iedereen te betrekken die nodig is om de praktijk te veranderen. Zodat je studie ook echt wat oplevert voor de patiënt.’
‘Een richtlijn aanpassen is een middel, niet het doel’
Mede op basis van de door het LUMC gecoördineerde studies is de Nederlandse richtlijn met betrekking tot antistollingsbehandeling aangepast. Banne Németh heeft ervaren dat het belangrijk is proactief de betreffende richtlijncommissie te benaderen. ‘Normaal gesproken is er elke 3 of 5 jaar een herziening. Het zou zonde zijn als je gewoon afwacht, om er dan mogelijk achter te komen dat jouw studie nét te laat komt. Dat kun je voorkomen door aan te koersen op een richtlijnherziening nadat de studieresultaten zijn gepubliceerd.’ Németh benadrukt dat een richtlijnaanpassing niet het doel is, maar dat deze wel eraan bijdraagt dat je onderzoek de patiënt verder helpt. Cannegieter: ‘Als je bewijs sterk genoeg is, verandert de richtlijn bijna als vanzelf. In het geval van heel duidelijke resultaten – zoals de onze – gaan de meeste artsen ook los van een aangepaste richtlijn al mee met een verandering. Als het dan vervolgens ook in de richtlijn terechtkomt, trekt dat de meeste twijfelaars alsnog over de streep.’
Banne Németh is orthopedisch chirurg in opleiding en onderzoeker orthopedische chirurgie en klinische epidemiologie aan het LUMC. Suzanne Cannegieter is hoogleraar Klinische Epidemiologie, in het bijzonder Trombose en Hemostase in het LUMC.
Meer informatie
- GGG-project 1711020011: Implementatie van de POT-(K)CAST resultaten: naar minimaliseren van antistollingsgebruik rond onderbeengips en knie artroscopie
- GGG-project 171102001: Treatment with low molecular weight heparin after knee arthroscopy and lower leg immobilisation
- GGG-project 171102024: Personalized prophylaxis of venous thrombosis based on genetic and other risk factors in a population at risk.
- ‘Studies naar antistolling opstap naar gepersonaliseerd antitrombotisch beleid’, (interview Suzanne Cannegieter en Banne Németh, december 2023)
- ‘Nieuwe app voor het voorspellen van het tromboserisico bij orthopediepatiënten’, interview Banne Németh over de app, december 2023
- Antistolling bij onderbeengips is niet altijd nodig’ (interview Suzanne Cannegieter, januari 2017)
- GGG-project 10140252110025: The DISTINCT trial: inDividual, targeted thrombosIS prophylaxis versus the standard ‘one size fits all’ approach in patients undergoing Total hIp or total kNee replaCemenT: a national, multicenter, randomized, multi-arm, open-label trial
- ‘DISTINCT-trial: ‘Met een pragmatische trial sluit je goed aan bij de werkelijkheid in de centra’ (interview met Banne Németh in kader van Grote Trials Ronde, juni 2025)
- Programma Goed Gebruik Geneesmiddelen
- Onderwerp Geneesmiddelen
