Studies naar antistolling opstap naar gepersonaliseerd antitrombotisch beleid

Wat was de aanleiding voor de eerdere studies?

Suzanne Cannegieter: ‘Elk jaar ondergaan in Nederland zo’n 30.000 mensen een kijkoperatie aan de knie en krijgen tussen de 40.000 en 50.000 mensen na een breuk onderbeengips. Uit een enquête bleek dat zo’n 70% van de artsen deze patiënten preventief antistollingsmiddelen gaf. Maar er was geen bewijs dat dit bij al deze mensen nodig is. De praktijkvariatie was groot. Sommige artsen deden het alleen bij een hoger risico op trombose, anderen bij iedereen. Uit onze studies – die we samen met in totaal tien centra hebben gedaan – blijkt dat antistollingsmiddelen geen afname van trombose in de totale groep opleveren. Routinematig voorschrijven heeft dus geen zin. Dat is allereerst fijn voor de patiënt. Elke dag prikken is niet prettig én antistolling levert risico’s op bloedingen op. Daarnaast zijn deze geneesmiddelen nogal prijzig.’ 

Waarop hebben jullie je gericht bij de implementatie?

Banne Nemeth: ‘Om onze resultaten te implementeren hebben we van ZonMw een aansluitende implementatiesubsidie gekregen. Gewoonten veranderen is lastig en dat geldt ook voor dokters. En er speelt een zekere angst, want wat als nu nét die ene patiënt van jou na een trombose in het been die longembolie ontwikkelt? Dat komt in één op de honderd gevallen voor. Onze studies hebben echter aangetoond dat antistolling dit niet voorkómt. Dat risico moeten we dus op een andere manier aanpakken. Wat voor de implementatie helpt is om die kennis te verspreiden in publicaties, op congressen en via de beroepsverenigingen. En echt cruciaal is het aanpassen van de richtlijnen. Met onze resultaten is dat inmiddels gebeurd in de richtlijn Antitrombotisch beleid. Een belangrijke stap, want op basis hiervan kunnen ziekenhuizen hun eigen protocollen aanpassen.’

Nog andere activiteiten?

Cannegieter: ‘Onze studies hadden een risicomodel opgeleverd. Daarmee kun je bepalen of een patiënt een zodanig verhoogd tromboserisico heeft dat antistolling misschien toch verstandig is. Dat model hebben we opgenomen in de Thrombosis Risk Prediction-app. Daarin kun je eenvoudige patiëntkenmerken invoeren en zien hoe hoog het risico is. Je kunt dit met het model ook zelf uitrekenen, maar deze app doet dat voor de arts.’

Hoe ziet de praktijk er inmiddels uit?

Nemeth: ‘Er staat een herhaling van onze enquête op de rol. Maar omdat de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) al een ander onderzoek naar het voorkomen van trombose had lopen, moet deze vervolgenquête nog even wachten. Toch weet ik dat inmiddels bij veel collega’s het ziekenhuisprotocol is aangepast. Internationaal lopen er studies op basis van ons risicomodel. In Frankrijk is het net in een trial getest en in Groot-Brittannië start binnenkort een volgende. Ons pionierswerk vindt duidelijk navolging en dat gaat de verdere implementatie beslist ondersteunen. Ook de kosteneffectiviteitsanalyse gaat helpen. Die gaan we nog doen met een gezondheidseconoom van het LUMC. De data hebben we, maar er is nog geen tijd geweest voor de analyse.’

Liggen er nog uitdagingen?

Cannegieter: ‘We weten nu veel over kijkoperaties en onderbeengips. Je zou ook overige orthopedische behandelingen willen onderzoeken. Of de meerwaarde van langdurige antistolling bij andere ziektebeelden. Pas dan kun je toewerken naar een meer geïndividualiseerd beleid rond antistolling. Daarvoor moeten we meer puzzelstukjes kunnen leggen, en voor het benodigde onderzoek komt intussen ook subsidie vrij. Wij hebben laten zien dat bloedverdunners in de huidige dosering niet goed werken, maar dat risico op trombose is er intussen nog wel. Er is nog geen goed alternatief voor hoog-risicopatiënten. Met nader onderzoek kunnen we werken aan passende protocollen voor deze groep.’ 

Welke lessen hebben jullie geleerd?

Nemeth: ‘Een van de hobbels waar wij tegenaan liepen zijn de grote aantallen professionals bij wie je de praktijk wilt veranderen. Het gaat in totaal wel om duizenden orthopeden, traumatologen, spoedeisende hulp artsen en arts-assistenten. Bij de volgende trials die we gaan doen – rond heup- en knieprotheses – screenen we van tevoren alle patiënten op een tromboserisico. Dat helpt niet alleen bij het interpreteren van de uitkomsten, je maakt de risico-inschatting zo al onderdeel van het standaard behandelplan. Je weet het resultaat van de trial dan nog niet, maar zo sorteer je al wel voor op ander gedrag. Dat maakt het doorbreken van gewoonten later waarschijnlijk een stuk makkelijker.’

Nog meer tips voor collega-onderzoekers?

Nemeth: ‘Bedenk van tevoren wat je nodig hebt voor je implementatie. Ik was me er niet zo van bewust hoe moeizaam het is om zoveel mensen te overtuigen van het belang van je resultaten. Zorg bijvoorbeeld al vroeg dat je in de richtlijnencommissie terechtkomt, of daar op z’n minst een paar mensen kent. En blijf vooral samenwerken met anderen, ook internationaal. Van de trial van onze Franse collega’s wist ik via mijn contacten al snel wat daar uitkomt. En wanneer ze dit ongeveer gaan publiceren. Daardoor kunnen we binnen de NOV deze publicatie onder de aandacht brengen en aandacht blijven genereren voor nieuwe kennis.’

Tekst: Marc van Bijsterveldt (december 2023)

• GGG-project 1711020011: Implementatie van de POT-(K)CAST resultaten: naar minimaliseren van antistollingsgebruik rond onderbeengips en knie artroscopie
• GGG-project 171102001: Treatment with low molecular weight heparin after knee arthroscopy and lower leg immobilisation
• GGG-project 171102024: Personalized prophylaxis of venous thrombosis based on genetic and other risk factors in a population at risk.
• ‘Antistolling bij onderbeengips is niet altijd nodig’ (eerder Interview Suzanne Cannegieter, januari 2017)
• Programma Goed Gebruik Geneesmiddelen
• Onderwerp Geneesmiddelen