Kick-off kaderprogramma Passende Zorg: 4 goede voorbeelden

Anne Kuene is 74, fit en levenslustig, maar tobt sinds kort met gezondheidsproblemen. Met haar dochter gaat ze naar een specialist. Die wil graag samen met haar beslissen over een passende behandeling, maar heeft te weinig tijd. De patiënt is in het multidisciplinair overleg precies 2,5 minuut besproken. De conclusie: behandelvoorstel conform de richtlijn. Tijdens het consult voelt Anne zich overweldigd, haar dochter heeft veel vragen, de arts heeft het gevoel Anne niet echt te kunnen ondersteunen. En de verpleegkundige, die pas na het gesprek aanhaakt, ziet uiteindelijk een heel andere patiënt dan de fitte mevrouw Kuene uit het dossier. Was die behandeling wel zo passend?

Dat het anders kan, bewijst het project ‘Passend behandelplan’, een initiatief van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Daarin krijgt de verpleegkundige een centrale rol in het hele traject. Zij biedt de patiënt een gepersonaliseerde keuzehulp en stelt aanvullende vragen in een teleconsult. Zo ontstaat een beter beeld van de werkelijke toestand én de behoeften van patiënt en naasten. Pas dan is er het gesprek – met arts en verpleegkundige – over het behandelplan. De arts kan gericht ingaan op wat voor Anne écht telt en hoeft niet te gokken wat voor haar van waarde is. Anne voelt zich een patiënt die actief meedoet; het is haar lijf, haar leven. En de verpleegkundige, het hele traject aanspreekpunt voor Anne en de familie, voelt zich serieus genomen in haar vak. Ze gaat met plezier naar het werk.

De aanpak, waarmee inmiddels 20 centra in Nederland ervaring hebben opgedaan, leidt tot andere keuzes. Het team gaat andere dingen doen en durft eerder van de richtlijnen af te wijken, omdat je elkaar steunt. In maar liefst 27% van de gevallen worden in het traject minder behandelingen ingezet. De conclusie: het ‘Passend behandelplan’ draagt bij aan waardegedreven zorg door een nadruk op wat past bij het individu. En dus niet alleen op wat technisch mogelijk is en in een richtlijn staat. Het mooie is: alle ervaringen van patiënten worden systematisch verzameld, zodat steeds meer toekomstige patiënten deze kunnen meenemen in hún beslistraject met arts en verpleegkundige. Deze professionals kunnen de keuzes in de keuzehulp meer toespitsen op de omstandigheden van de specifieke patiënt.

Afbeelding

Tijn Kool is enthousiast, maar vraagt zich af hoe we de andere pakweg 50 ziekenhuizen in Nederland meekrijgen. Van Leeuwen: ‘Nu is samen beslissen eigenlijk nog een beetje ‘samen gokken’. Wij hebben laten zien dat het anders kan, maar er zitten te veel financiële prikkels – onbedoelde bijeffecten – in het systeem. Die duwen je eerder in de richting van meer productie dan naar die 27% behandelingen mínder, die wij aantoonbaar realiseren. Dat zullen we echt moeten veranderen voor een brede implementatie.’ Hoe krijgt deze vernieuwende aanpak een serieuze plek in de beweging naar passende zorg? Van der Wal: ‘We zullen in onderzoek veel meer kwalitatieve uitkomstmaten moeten meenemen. Pas dan neem je de patiëntervaringen echt serieus. En kun je ze structureel gaan inzetten voor passende zorg.’

Bij zo’n 5.000 tot 8.000 pasgeboren baby’s komt het voor: geelzien na de geboorte waarvoor behandeling nodig is. De oorzaak: in het bloed zit te veel bilirubine, een gele kleurstof die ontstaat bij de afbraak van rode bloedcellen. De remedie is eenvoudig: lichttherapie met speciale blauwe lampen, die de stof in de huid afbreken. Deze behandeling vindt nu meestal plaats in het ziekenhuis. Jasper Been vertelt over een implementatiestudie voor het thuis behandelen in plaats van in het ziekenhuis. Baby’s kunnen dan met hun ouder(s) samenzijn, cruciaal in de eerste levensfase.

Behandeling in het ziekenhuis heeft nadelen, aldus Been. ‘De baby is verder meestal gezond, de kosten zijn hoog en je verhoogt de druk op de opnamecapaciteit. Wat mij betreft is deze nieuwe aanpak een goed voorbeeld van passende zorg. Thuis behandelen - indien mogelijk - sluit aan bij de voorkeur van ouders, past beter bij het kind en er is sprake van een passende inzet van mensen en middelen. 

Uit de zogeheten STARSHIP-trial (uitgevoerd door Berthe van der Geest, die er in 2022 op promoveerde) bleek dat begeleiding vanuit een eerstelijnsgeboortecentrum zorgt dat 78% van de kinderen die behandeling voor geelzien nodig heeft niet naar het ziekenhuis hoeft. Het vervolgonderzoek van Been loopt nog, maar het is al duidelijk dat zorgverleners het thuis behandelen positief ontvangen. Kinderartsen en verloskundigen zien naast de hierboven genoemde voordelen dat lichttherapie thuis meer rust geeft in de kraamweek. Kraamverzorgenden noemen voordelen als minder stress, betere hechting en een grotere kans op succesvolle borstvoeding.

Afbeelding

Op de vraag van Tijn Kool naar de implementeerbaarheid schetst Been wat belemmeringen. Het ontbreekt aan duidelijke richtlijnen. En verloskundigen verwachten dat het hen extra tijd kost. Hiervoor hebben zij een vergoeding nodig. Een deelnemer beaamt dit probleem: ‘De uitdaging is het verdelen van geld. Ziekenhuizen derven inkomsten, terwijl de verloskundigen extra huisbezoeken moeten doen. De benodigde financieringsconstructies zijn razend ingewikkeld.’ Been ziet implementatiekansen in technologische vernieuwing, zoals een speciaal rompertje met ingebouwde lampen. Dat blijkt veilig en effectief. 

Wanneer een huisarts van Huisartsen Kadoelerbreek in Amsterdam concludeert dat een patiënt eigenlijk moet worden doorverwezen naar de ggz maar ook vermoedt dat er andere problemen spelen, krijgt casemanager Suzanne van Houweninge de opdracht in gesprek te gaan met die persoon. Zij probeert samen met de patiënt de zorgvraag en het aanbod beter op elkaar af te stemmen. Dat gebeurt met behulp van het 4D-model, dat 4 domeinen omvat: psychisch, lichamelijk, maatschappelijk en sociaal. Soms spelen er bijvoorbeeld problemen op het werk, in de familie of uit het verleden. Of iemand heeft overgewicht. Van Houweninge bespreekt dan met de patiënt wat een passend aanbod kan zijn, zo nodig met het inschakelen van andere hulpverleners zoals diëtisten of maatschappelijk werkers.

Femke Jonker schetst het gevoel dat zij en haar praktijkgenoten soms hadden: we zijn bezig de ggz te ‘vervuilen’ met verwijzingen die misschien niet nodig zijn. ‘Mensen die bij ons aankloppen met een psychisch probleem hebben vaak moeilijkheden in andere domeinen. Met het 4D-model krijg je daar zicht op. In plaats van meteen iemand verwijzen – wat alleen al vanwege de wachtlijsten vaak geen goede oplossing geeft – gaan we eerst met de patiënt in gesprek. Om vervolgens samen een plan te maken hoe iemand er weer uit kan komen. Dat kan bijvoorbeeld een wandelclub of een andere sociale activiteit zijn. Of bijvoorbeeld ondersteuning bij schuldenproblematiek. En soms is een verwijzing tóch de uitkomst, al dan niet naar de praktijkondersteuner ggz of de tweedelijns ggz.’

In alle gevallen fungeert Van Houweninge als coach voor de patiënt, zodat die ook bij vervolgstappen ondersteuning krijgt. De resultaten zijn goed, blijkt uit de praktijkgerichtestudie die ZonMw financiert. De kwaliteit van leven van patiënten neemt toe en er zijn minder ggz-verwijzingen nodig. Het 4D-model lijkt een ‘poortfunctie’ te hebben en brengt ook onderliggende hulpvragen in beeld. Daarnaast is er een betere samenwerking ontstaan met het sociaal domein. Inmiddels wordt een op basis van de ervaringen verbeterde versie van de aanpak uitgerold in 10 huisartspraktijken elders in Amsterdam-Noord. Ook gaan de POH’s-ggz daar aan de slag met het 4D-model. En heel mooi: de tweedelijns ggz komt meedraaien in de huisartsenpraktijk. 

Afbeelding

Tijn Kool: ‘Dit is wat mij betreft een heel mooi voorbeeld van passende zorg, met jullie goede verbinding met het sociaal domein.’ Johan Berendse is het daarmee eens, maar schetst de realiteit: ‘In Amsterdam werkt het sociaal domein met zogeheten allianties per stadsdeel. Wij hebben geprobeerd daarbij met onze aanpak aan te haken, maar zijn afgewezen. Het argument: je moet een tweedelijnsprobleem niet willen oplossen in de eerste lijn.’ Ook onder huisartsen is de aanpak nog niet als vanzelfsprekend geïmplementeerd, vervolgt Jonker: ‘Veel collega’s denken dat het ze meer werk gaat opleveren. Dat idee is hardnekkig, terwijl wij laten zien dat je bijvoorbeeld kunt voorkomen dat een patiënt steeds terugkomt met hetzelfde probleem. Daardoor ontlast je juist de huisartspraktijk.’

Samenwerking tussen artsen uit de eerste en tweede lijn is essentieel om goede medische zorg te leveren. Toch werken artsen vaak nog op hun eigen ‘eilandje’. Dit zorgt voor miscommunicatie met elkaar, en met de patiënt. Het is daarom belangrijk dat artsen in opleiding (aios) tot huisarts, specialist ouderengeneeskunde en medisch specialist al tijdens hun opleiding leren samenwerken met elkaar. Dit zogeheten interprofessioneel opleiden krijgt bijvoorbeeld vorm in ziekenhuisstages waar eerste- en tweedelijns-aios hier op één afdeling aan werken. 

Het projectteam van het Radboudumc, onder leiding van unithoofd Onderwijs Natasja Looman, kreeg tijdens de kick-off een ZonMw Parel voor hun werk. In een filmpje legt Looman het uit: ‘We hebben een serie designprincipes ontwikkeld, verdeeld in 3 categorieën. De eerste, ‘cultuur’, draait om gelijkwaardige samenwerkingsrelaties en een veilige omgeving waarin cultuur- en machtsverschillen tussen eerstelijns artsen en medisch specialisten bespreekbaar zijn. De tweede categorie, ‘verbinding van contexten’, helpt eerste- en tweedelijnszorg beter op elkaar af te stemmen. Aios en supervisoren leren elkaars werkcontexten en activiteiten kennen. De derde categorie is ‘het impliciete expliciet maken’: samenwerking moet expliciet onderdeel zijn van leerdoelen en beoordelingen. Supervisieteams spelen een belangrijke rol door zelf het goede voorbeeld te geven.’

Volgens Tijn Kool komen we met dit project bij de kern van passende zorg. ‘Je moet mensen al in hun opleiding voorbereiden op de samenwerking die nodig is om met elkaar tot passende zorg te komen. Maar hoe doe je het nu met de mensen die al 30 jaar gewend zijn op een bepaalde manier te werken?’ Looman herkent de uitdaging. ‘We implementeren de modules in het onderwijs aan de aankomende zorgprofessionals. Maar ook de supervisoren moet je blijven opleiden. Het gaat dus om een inzet op verschillende niveaus. In het Radboudumc hebben we laten zien dat dit kan.’ Vanuit de zaal komt een suggestie: ‘Het is mooi dat huisartsen op stage komen in het ziekenhuis. Maar keer het zeker ook eens om: laat medisch specialisten op hun beurt stagelopen in de huisartspraktijk.’ 

Afbeelding

Een andere reactie komt van Dorien Zwart, hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan het UMC Utrecht: ‘Is het denken in hiërarchieën – en daarmee machtsdynamieken – wel helemaal dekkend? Gaat het niet eerder om het bevorderen van het gelijkwaardige gesprek tussen generalisten en specialisten?’ Looman onderschrijft het belang van dat gesprek. Haar analyse is ook niet dat de hiërarchieën de communicatie als het ware muurvast zetten. Maar het is volgens Looman wel van belang te onderkennen wanneer er sprake is van disfunctionele machtsdynamieken. Als die er zijn, wordt elk gelijkwaardig gesprek erg lastig. 

Tekst: Marc van Bijsterveldt 
Beeld: Studio Oostrum
Eindredactie: ZonMw