Interprofessioneel samenwerken tussen eerste en tweede lijn

De Parel werd uitgereikt tijdens de kick-off-bijeenkomst van het nieuwe ZonMw-Kaderprogramma Passende Zorg. Het project werd daar uitgelicht als 1 van de voorbeelden van werken aan passende zorg. De projectgroep ontving de Parel voor de enorme impact die ze hebben gerealiseerd door onderzoeksresultaten laagdrempelig toegankelijk te maken voor het bevorderen van interprofessionele samenwerking in de praktijk én voor het praktisch toepasbaar maken van de onderzoeksresultaten voor het onderwijs. 

Effectief samenwerken tussen medisch specialisten, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde is niet vanzelfsprekend. ‘Huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde voelen zich vaak niet gezien of gehoord door medisch specialisten’, vertelt Natasja Looman, psycholoog en unithoofd onderwijs Eerstelijnsgeneeskunde aan het Radboudumc. ‘Omgekeerd vinden medisch specialisten dat artsen uit de eerste lijn hun perspectief te weinig delen. Terwijl samenwerking tussen de beroepsgroepen essentieel is voor goede medische zorg, met name als een patiënt van de eerste lijn naar het ziekenhuis gaat en omgekeerd. Als die samenwerking niet goed is, kunnen veel dingen misgaan.’ 

Als opleider zag Looman dat in het medisch onderwijs ook weinig structurele aandacht was voor interprofessionele samenwerking. ‘Terwijl de urgentie werd benadrukt door onder andere het landelijke initiatief ‘De juiste zorg op juiste plek’, aldus Looman. ‘In 2017 heb ik met mijn projectgroep bij ZonMw met succes een onderzoeksvoorstel ingediend binnen de subsidieronde onderzoek van onderwijs van het programma Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde. Het is gebruikelijk dat de eerstelijnsspecialisten in opleiding (aios) stage lopen in het ziekenhuis – de eerstelijns-aiossen werken dan 3 tot 6 maanden samen met tweedelijns-aiossen. Dat zou dan ook de perfecte gelegenheid kunnen zijn om te leren om goed interprofessioneel samen te werken. Mijn voorstel was: deze fase observeren, nieuwe leeractiviteiten opbouwen en die onderzoeken. Ik wilde samen met de praktijk onderbouwde en praktisch uitvoerbare middelen ontwikkelen. Dat is ook de wens van ZonMw: onderzoek dat maatschappelijke impact heeft.

Hoogleraar Lia Fluit geeft leiding aan de onderzoeksgroep Research on Learning and Education van de Radboudumc Health Academy. Ze was promotor van Loomans onderzoek en onderstreept het belang ervan. ‘Er kan veel misgaan als de samenwerking tussen eerste en tweede lijn niet goed is. Medisch specialisten hebben weinig zicht op de context waarin mensen leven. De context wordt niet altijd meegenomen in wat ze patiënten voorschrijven als ze ontslagen worden, waardoor de voorschriften soms niet realiseerbaar zijn. Omgekeerd kan een huisarts twijfelen een patiënt in te sturen, omdat hij of zij het gevoel heeft niet serieus genomen te worden door het ziekenhuis. Of de patiënt wordt juist onnodig opgenomen, omdat de huisarts niet de specifieke kennis heeft en/of niet kan overleggen met een specialist. Op deze manier krijgt de patiënt niet de juiste zorg op de juiste plek.’

De eerste observaties deed Looman op de afdeling van klinisch geriater Dieneke van Asselt in het Radboudumc. ‘Voor geriatrie is interprofessionele samenwerking heel belangrijk’, vertelt Van Asselt. ‘Van oudsher moeten klinisch geriaters kunnen samenwerken met huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en andere medisch specialisten. Toch krijgt dat in de opleiding geen expliciete aandacht. Toen kwamen van verschillende kanten dingen bij elkaar. Vanuit het onderzoeksveld, de aiossen en het medisch onderwijs kwam de vraag: hoe kunnen we samenwerking tussen eerste en tweede lijn verbeteren? Ik zei: Daar heb ik minstens een psycholoog voor nodig.’ Succesvol interprofessioneel samenwerken vereist namelijk echt psychologische expertise en inzet. 

Van Asselt stond dan ook direct open voor Loomans vraag om de observaties bij haar op de afdeling te doen.  Samen met Mariëlle van Wijngaarden, aios geriatrie, observeerde Looman hoe de eerste- en tweedelijns-aiossen en supervisoren zich verhouden en in hoeverre ze (leren) samenwerken. ‘We liepen mee met de rondes, zaten bij patiëntenbesprekingen, multidisciplinaire overleggen en patiëntenoverdrachten en we bekeken de interactie. Na zo’n observatiedag interviewden we de betreffende personen. We koppelden aan hen terug wat wij hadden gezien en stelden verdiepende vragen. Dat gaf meer informatie dan wanneer we alleen interviews hadden afgenomen, waarbij sociaal wenselijke antwoorden vaker voorkomen.'

Toen Looman en Van Wijngaarden zo’n 15 interviews hadden geanalyseerd, bleek machtsdynamiek een belangrijk onderwerp te zijn. ‘Maar de betekenis snapten we nog niet’, aldus Looman. ‘De ene keer was machtsdynamiek belemmerend en de andere keer faciliterend. We hebben dit thema toen specifiek meegenomen in de volgende observaties en interviews. Uiteindelijk hebben we op 3 geriatrie-afdelingen en 3 SEH-afdelingen van 5 ziekenhuizen onderzoek gedaan. We hebben rijke informatie verzameld en machtsdynamiek ontrafeld. In het kort is de uitkomst: als iemand het altijd voor het zeggen heeft op basis van diens positie en niet op basis van expertise of vaardigheden, dan is machtsdynamiek ondermijnend. Machtsdynamiek is constructief als er een duidelijke en functionele verdeling van rollen en verantwoordelijkheden is en het consulteren op gelijkwaardig niveau plaatsvindt. 

Op basis van de observaties en interviews ontwikkelde Looman vervolgens ontwerpprincipes voor onderwijs in interprofessionele samenwerking. ‘In 2 werkconferenties hebben we de ontwerpprincipes gepresenteerd aan eerste- en tweedelijns-aiossen, medisch specialisten, onderwijskundigen, onderzoekers, patiënten en mantelzorgers. De principes werden positief ontvangen. Samen met hen zijn we de principes gaan omzetten naar onderwijsactiviteiten voor de werkplek. Toen kwam de Federatie Medisch Specialisten met het idee: laten we er een werkvormenboek van maken dat voor iedereen beschikbaar is en waar iedereen aan kan bijdragen.’ 

Afbeelding

Ook op de afdeling van Van Asselt werden de ontwerpprincipes opgepakt. ‘We hebben naar aanleiding daarvan een nieuw promotieonderzoek gestart en de module Transmuraal Interprofessioneel Leren Samenwerken ontwikkeld, kortweg TILS. Alle eerste- en tweedelijns aiossen die bij ons komen, doen die module. Uit de evaluatie blijkt dat het gedrag van de aiossen verandert, ook op de lange termijn. Ze hebben meer inzicht in de momenten waarop samenwerking cruciaal is, zoals bij overdracht van de patiënt van de ene naar de andere lijn. De sfeer werd ook beter tussen de eerste en tweede lijn. Er is meer begrip voor elkaars situatie en de artsen kunnen daardoor de patiënt echt centraal stellen.’ 

En toen kwam COVID. Heel veel dingen gingen ineens anders. ‘Nu was niemand in de lead qua expertise en de gevestigde hiërarchische orde verdween min of meer, aldus Looman. ‘Artsen voelden dat ze elkaar nodig hadden om de COVID-zorg aan te pakken. Interprofessioneel samenwerken ging daardoor veel beter. De FMS zei: inzichten verzamelen en opschrijven. We hebben daarvoor een extra interviewstudie gedaan. Ook hier kwamen hiërarchie en machtsdynamiek ter sprake en het belang van elkaar serieus nemen. In die tijd hebben Dieneke en ik een briefing gemaakt voor de adhoc COVID-teams, over veilig samenwerken in een crisissituatie. We voelden de maatschappelijke verantwoordelijkheid om hen te helpen met de kennis die we op dat moment hadden.’

Intussen kreeg het werkvormenboek als praktische uitkomst van het onderzoek steeds meer vorm, met 32 aangetoond effectieve werkvormen en praktijkvoorbeelden die succesvol zijn gebleken. In 2022 werd het online gepubliceerd en kon iedereen het downloaden. ‘We horen op congressen dat het boek breder ingezet wordt dan alleen bij ziekenhuisstages van eerstelijns-aios’, vertelt Looman. ‘De werkvormen zijn manieren om met interprofessionele samenwerking, maar ook met complexe vraagstukken en machtsdynamieken om te gaan, in de zorg maar ook bijvoorbeeld in het onderwijs.’ 

In het project ‘Opleiden 2025’ van de Federatie Medisch Specialisten is interprofessioneel opleiden een belangrijk speerpunt. Ramon van den Berg, adviseur bij FMS, was projectleider van Opleiden 2025. ‘Het onderzoek van Natasja paste er heel goed in’, vertelt Van den Berg. ‘We hebben het werkvormenboek gezamenlijk gepubliceerd en gekozen voor een online uitgave, zodat iedereen het kan downloaden en wij het kunnen doorontwikkelen. We krijgen nog steeds mails van mensen die willen bijdragen aan het boek, niet alleen vanuit ziekenhuizen maar ook van opleidingen huisartsgeneeskunde.'

Nu moet interprofessioneel samenwerken nog meer een thema worden in de medische opleidingen, vindt Van Asselt. ‘Machtsdynamiek blijft een moeilijk onderwerp. Je merkt dat dat gevoelig ligt. We wilden niet mensen te kijk zetten, maar ook niet toedekken wat misgaat. Het onderzoek riep discussie op, er waren mensen die het gevoel hadden dat ze het niet goed deden en hun hakken in het zand zetten, tegen de onderzoeksresultaten en de rol van machtsdynamieken in interprofessioneel (leren) samenwerken.'

‘Daarom hebben we ook telkens willen aangeven wat wel werkt’, zegt Looman. ‘Daarvoor zijn de richtingaanwijzers. Machtsdynamieken zijn er altijd. Probeer je er bewust van te zijn en ze te bespreken. Luister naar hoe de ander de dynamiek ervaart, ook al zie je het zelf anders. Op het moment dat je het kan horen, kun je beginnen het anders te doen, voor een beter werkklimaat en dus ook betere patiëntenzorg.’

Tekst: Astrid van den Berg | Tekst & Advies
Beeld: bij de redactie bekend
Video: Fixvision 
Eindredactie: ZonMw