Verpleegkundigen creëren ruimte voor betere zorg en meer werkplezier

In het ARMICA-project is onderzoek gedaan naar de professionele autonomie in de verpleegkundige besluitvorming rond mictiezorg (urinekatheterzorg) in het ziekenhuis. ‘Aanleiding voor het onderzoek was de vraag welke invloed verpleegkundige verantwoordelijkheid en het toepassen van evidence heeft op de zorg en hoe wat dat kunnen versterken’, vertelt Ria den Hertog, die als docent-onderzoeker aan de Christelijke Hogeschool Ede nauw betrokken was bij ARMICA. Startpunt voor dit onderzoek was een Critically Appraised Topic – een systematische samenvatting van de resultaten van een klein aantal onderzoeken over 1 specifieke praktijkvraag – over het moment van verwijderen van een urinekatheter na een bevalling met ruggenprik.

Den Hertog houdt zich al jaren bezig met evidence-based practice, verpleegkundig leiderschap en professionele autonomie. Samen met Gelre Ziekenhuizen verzorgt zij (bij)scholingen voor verpleegkundigen. ‘Maar alleen scholing aanbieden werkt niet, het effect daarvan is vaak na 3 maanden weg. Voor gedragsverandering heb je meer tijd nodig. En juist die gedragsverandering was de uitdaging in de subsidieoproep van ZonMw. We wilden dat bereiken met participatief actieonderzoek. Niet wij bepaalden wat verpleegkundigen moesten veranderen, maar verpleegkundigen onderzochten zelf hun eigen praktijk en bepaalden waar zij hun verpleegkundig leiderschap wilden versterken.’ 

Nineke van der Beek is oncologieverpleegkundige en verpleegkundig clustermanager bij Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn. ‘Vanuit die rol ben ik benaderd door de ARMICA-projectgroep om hen te ondersteunen in het uitdragen van het belang van het onderzoek. Verpleegkundig leiderschap draag ik een heel groot hart toe. Op dit moment verdwijnt nog heel veel kennis van verpleegkundigen onder tafel. Ze weten vaak dat sommige dingen beter werken, maar ze zoeken het niet verder uit en leggen het niet vast. We verliezen daardoor professionaliteit.’

Transferverpleegkundige en verplegingswetenschapper Marjon Wolters-Zwolle van Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn was ook betrokken bij het ARMICA-onderzoek. Ze zag hoe groot het verschil kan zijn tussen weten en doen bij verpleegkundigen. ‘Op het transferbureau zie ik dat voortdurend. Een arts kan zeggen dat een patiënt medisch gezien naar huis kan, maar een verpleegkundige ziet dat iemand bijvoorbeeld nog niet zelfstandig kan lopen of zichzelf kan verzorgen. Sommige verpleegkundigen spreken zich dan uit, anderen niet. Je wilt juist dat iedereen zijn professionele verantwoordelijkheid neemt en zijn observaties inbrengt. Dat is ook verpleegkundig leiderschap.’ 

Kern van ARMICA was het participatief actieonderzoek. Daarvoor kwam de onderzoeker van de Christelijke Hogeschool Ede en actieonderzoekers van de afdelingen 14 maanden lang iedere maand met verpleegkundigen bijeen; niet om een verbeterplan uit te rollen, maar om vragen te stellen. ‘We hebben bewust geen interventie vooraf bedacht’, zegt Den Hertog. ‘We vroegen: waarin willen jullie jezelf ontwikkelen, wat belemmert jullie en hoe kunnen jullie dat zelf veranderen? Van daaruit zijn verpleegkundigen aan de slag gegaan. Wij faciliteerden dat proces met korte theoretische uitleg, coaching en kritische reflectie. Daarnaast hebben we verpleegkundigen op de afdeling zelf opgeleid tot actieonderzoekers, zodat de verandering echt van binnenuit kon ontstaan. In de literatuur gaat het vaak over randvoorwaarden die het management moet creëren. Natuurlijk zijn die belangrijk. Maar mensen veranderen pas echt, als zij zelf voelen waarom iets belangrijk is. Die intrinsieke motivatie is 1 van de belangrijkste factoren van verpleegkundig leiderschap.’

Tijdens de bijeenkomsten ontdekten verpleegkundigen hoe sterk dagelijkse routines hun handelen bepaalden. ‘Veel verpleegkundigen zijn vooral bezig met ‘running the business’: lijstjes afwerken, reageren op wat er op hen afkomt en zorgen dat alle taken aan het einde van de dienst klaar zijn’, aldus Den Hertog. ‘Samen hebben we onderzocht of dat de beste manier van werken is. Door casussen te bespreken gingen verpleegkundigen veel planmatiger en meer proactief werken. Ze leerden evidence in hun afwegingen te gebruiken en namen steeds vaker zelf het initiatief. Daarbij zagen we dat zij die ontwikkeling zelfstandig voortzetten, zonder dat wij daarop hoefden te sturen.’

Ook Van der Beek zag de verandering op de werkvloer. ‘Dit onderzoek was een vliegwiel. Verpleegkundigen ontdekten dat verpleegkundige verantwoordelijkheid nemen niet iets is dat je naast je gewone werk doet. Het is wie je bent als verpleegkundige en wat je te doen hebt. Dat besef zorgde voor meer werkplezier en meer eigenaarschap. En patiënten merkten ook het verschil. Tijdens evaluaties vertelden zij dat verpleegkundigen meer tijd voor hen hadden en dat er meer ruimte ontstond om vragen te stellen.’ 

De uitkomsten van de vragenlijsten voor en na ondersteunden de conclusies van het actieonderzoek. ‘Uit de DGSES op de actieafdelingen bleek dat de autonomie toenam, dat verpleegkundigen meer zelf initiatief namen en vertrouwen in hun eigen kunnen hadden gekregen, meer dan op de controleafdelingen’, aldus Wolters-Zwolle. ‘Uit de EBPQ kwam verder dat de positieve houding ten opzichte van evidence-based practice was toegenomen; er kwam meer vertrouwen in hoe ze ertegen aan kijken. En uit de LPI-vragenlijst bleek dat verpleegkundigen na het actieonderzoek vaker keken hoe ze dingen anders konden doen om een ander resultaat te krijgen. Al met al ondersteunde dat de bevindingen van het actieonderzoek.’

Het onderzoek betekende een kans voor Gelre Ziekenhuizen, vindt Van der Beek. ‘We konden op een andere manier dan met verplichte scholing het leren van verpleegkundigen vormgeven. Het sluit aan bij de wensen van het verpleegkundig stafbestuur en bij de Gelre Visie 2030. Binnen Gelre Ziekenhuizen hebben we dit project aangegrepen om de rol van de regieverpleegkundige verder te ontwikkelen. Dat doen we samen met de verpleegkundige vakgroep en het management. Daarmee krijgt verpleegkundig leiderschap een stevigere plek in de organisatie.’

Belangrijk hierbij is het zogenaamde ambidexter leiderschap, waarbij verpleegkundigen tegelijkertijd goede dagelijkse zorg leveren én hun werkwijze voortdurend verbeteren. ‘Verpleegkundigen zitten wel eens gevangen in de routine van de dagelijkse praktijk’, zegt Den Hertog. ‘De zorg moet doorgaan, patiënten hebben aandacht nodig en de werkdruk is hoog. Tegelijkertijd verwachten we dat zij evidence toepassen en de zorg vernieuwen. Ze moeten beide kunnen combineren: running the business én improving the business. Dat lukt alleen wanneer een team een gezamenlijke visie heeft op goede verpleegkundige zorg, wanneer je samen bepaalt wat die inhoudt en hoe je die als team vormgeeft.’ 

Professionele autonomie is dan ook niet uitsluitend een individuele eigenschap, maar wordt sterk beïnvloed door de cultuur van een afdeling. Van der Beek: ‘We hebben beter leren begrijpen waarom verpleegkundigen hun professionele autonomie niet altijd benutten. Kritisch reflecteren op protocollen, evidence zoeken en nieuwe kennis implementeren krijgt in de dagelijkse hectiek vaak weinig ruimte. Met participatief actieonderzoek bleek het mogelijk om die ruimte wél te creëren en daadwerkelijk gedragsverandering te realiseren. Daarbij: professionele autonomie ontstaat in de verbinding. In de verbinding met de patiënt, collega's, teamleider en artsen. Al die relaties moeten sterk zijn.’ 

De onderzoekers zien verschillende aanknopingspunten voor vervolg. Organisaties zouden volgens hen blijvend ruimte moeten maken voor reflectie, teamontwikkeling en evidence-based practice. Den Hertog vat de belangrijkste lessen samen: ‘Investeer in een gezamenlijke verpleegkundige visie, stimuleer teams om regelmatig samen te reflecteren op hun dagelijkse praktijk en blijf verpleegkundig leiderschap actief onderhouden. De combinatie van professionele autonomie, intrinsieke motivatie en teamleren maakt dat gedragsverandering beklijft en evidence-based practice een vanzelfsprekend onderdeel wordt van de dagelijkse zorg.’