Prehospitale triage bij pijn op de borst: passende zorg op de ambulance

Als ervaren ambulanceverpleegkundige zag Gijs Brok bij een patiënt met pijn op de borst vaak al dat de kans op een acuut hartprobleem klein was. Maar omdat er geen wetenschappelijk onderbouwde aanpak was om een hartinfarct ter plekke uit te sluiten, moest deze persoon voor de zekerheid toch mee naar het ziekenhuis. Daar bleek heel vaak dat de ambulancerit inderdaad eigenlijk niet nodig was geweest. Brok: ‘Door de ARTICA-1-trial hebben we een tool voor prehospitale triage in handen, waarmee we deze patiënten veilig thuis kunnen laten.’ Brok vat de opbrengsten kort samen: fijner voor patiënt en naasten, minder onnodige ritten met de ambulance en ook geen overbodige bezetting van een bed op de Eerste Hart Hulp.

In ARTICA-1 is de tool in kwestie onderzocht. Cyril Camaro, cardioloog in het Radboudumc en projectleider van de ARTICA-trials, vertelt hoe het werkt: zodra een ambulance na een 112-melding ter plaatse is, doet het ambulancepersoneel een anamnese, maakt een hartfilmpje en neemt een korte risicoscorelijst met 4 items af. Bij een laag risico wordt ter plekke het hartspecifieke eiwit troponine in het bloed gemeten, wat met een speciaal apparaat ongeveer 15 minuten duurt. Bij een lage waarde mag de patiënt thuisblijven, anders volgt alsnog vervoer naar het ziekenhuis. Camaro: ‘Uit onze trial bleek het risico op een serieuze hartaandoening of overlijden in de maand na de klachten verwaarloosbaar klein. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft prehospitale triage in de beleidsregel voor ambulancezorg opgenomen, waardoor er budget is voor de testapparatuur en bijvoorbeeld scholing. Ambulancezorg Nederland heeft een protocol gemaakt voor de ambulances en zet nu vol in op landelijke implementatie.’

Mariëtte Verbakel zit in de patiëntenadviesraad van het Centrum voor Hart en Vaten van het Radboudumc. Als patiëntvertegenwoordiger is ze vaak betrokken bij wetenschappelijk onderzoek. Hart- en vaatziekten komen in haar familie veel voor – haar vader kreeg al met 39 een hartinfarct. De ARTICA-trials spraken Verbakel daarom extra aan. ‘Pijn op de borst levert veel onzekerheid en stress op. Niet alleen bij de persoon zelf, maar ook bij de naasten. Het is voor iedereen fijner om snel duidelijkheid te hebben. En om goed onderbouwd gerustgesteld te worden als er niets ernstigs speelt.’ Als patiëntvertegenwoordiger ziet ze ook het belang van passende zorg. ‘Deze triage zorgt ervoor dat de bedden op de Eerste Hart Hulp niet onnodig worden bezet. Die zijn dan beschikbaar voor wie zo’n plek echt nodig heeft.’

Verbakel heeft als patiëntvertegenwoordiger bijgedragen aan de opzet en uitvoering van de studie. Bijvoorbeeld rond de begrijpelijkheid van de studie-informatie. ‘Patiënten moesten onder druk en in een stressvolle situatie besluiten of ze wilden deelnemen. Als projectgroep bedachten we een formulier met een soort stripverhaal. Daarmee bereik je meteen ook mensen die minder talig zijn. Daarnaast hebben we namens patiënten aandacht gevraagd voor een goede voorbereiding van het ambulancepersoneel. Zij zijn het gezicht van de studie en zorgen voor vertrouwen bij patiënten.’ Aanvankelijk bespeurde Verbakel in de projectgroep wat koudwatervrees bij de artsen. ‘Ze dachten: willen mensen dit wel? Maar al snel bleek dat patiënten juist teleurgesteld waren als ze door de studieloting in de groep terechtkwamen die toch naar het ziekenhuis moest.’ Camaro herkent dit. Volgens hem is het een teken dat prehospitale triage goed aansluit bij de behoeften van patiënten.

De nieuwe aanpak bij pijn op de borst heeft duidelijk vooral voordelen. Op dit moment werken vooral de ambulanceregio’s ermee die al bekend waren met troponinebepaling op de ambulance, zoals Zwolle, Gelderland, Groningen en Eindhoven. Brok: ‘Omdat wij als regio Gelderland-Zuid in de trial meededen, konden we een goede doorstart maken. Dat geeft een voorsprong.’ Brok merkt dat de meeste patiënten vooral opgelucht zijn als ze niet mee hoeven naar het ziekenhuis. Bij mensen die toch onzeker zijn, moet je goed peilen waar hun behoeften liggen, vertelt hij. Dan is het belangrijk dat ze met hun eventuele vragen bijvoorbeeld bij de huisarts terecht kunnen. ‘Dit soort gesprekken voeren wij vaak, niet alleen bij pijn op de borst. Een goede uitleg stelt mensen meestal gerust en nu kunnen we dat nog beter gefundeerd doen met de aanpak die in ARTICA-1 is onderzocht.’

Een volgende stap wordt inmiddels gezet in ARTICA-2 (zie kader), waarvoor Anja Bekkers als promovendus is aangesteld. De inclusie is net gestart en de trial gaat naar verwachting de prehospitale triage verder verfijnen. Intussen is het zaak de aanpak stap voor stap breder te implementeren. Brok voorziet weinig problemen: ‘Het is geen ingewikkelde zorg. Nieuw is het apparaat voor de bloedanalyse, maar ambulancepersoneel is gewend om voortdurend met nieuwe apparaten te leren werken. Het is in elk geval belangrijk dat de aanpak een plek krijgt in de scholing.’ Bekkers is realistisch: ‘Er is geen weerstand tegen deze triage, maar in het algemeen geldt dat verandering tijd kost. Zeker als je al jaren op de wagen zit, moet je hier wel even aan kunnen wennen.’ Camaro wijst op de landelijke werkgroep prehospitale triage, die hij samen met een LUMC-collega voorzit. ‘Die werkgroep is multidisciplinair, dus alle betrokken beroepsgroepen denken mee over de implementatie. We hebben inmiddels een consensusdocument geschreven en een leidraad uitgebracht.’

Wat ook helpt is als het brede publiek ervan weet, vult Verbakel aan. Natuurlijk is goede informatie op de site van bijvoorbeeld de Hartstichting belangrijk, zegt ze, maar daar klik je niet op als je in de stress zit vanwege pijn op de borst. Als er in de media al veel aandacht voor prehospitale triage is geweest, weten mensen ervan en gaan ze er bij wijze van spreken zelf om vragen, is haar overtuiging. Ook Camaro is optimistisch. ‘We zijn met een belangrijke innovatie bezig die prima in heel Nederland kan worden doorgevoerd. Misschien hebben sommigen nog dezelfde koudwatervrees die ik in het begin had. Of er zitten nog hobbels in de aanbesteding van de apparatuur. Maar nu ARTICA-2 is gestart, krijgt de implementatie van deze vorm van passende zorg weer een mooie boost. Het wordt doelmatiger en mensen krijgen de juiste zorg op de juiste plek. Dat bespaart zorgkosten, maar levert vooral ook tevredener patiënten op.’