Onderzoek naar duurzame zorg in het ziekenhuis
De intensivist in het Radboudumc, ook lid van de commissie Groene IC van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, is bijna zelf verbaasd dat hij weer onderzoeker is. Na zijn promotieonderzoek had hij niet meer verwacht het onderzoek in te gaan. ‘Het klimaatprobleem gaat me zo aan het hart, dat ik écht wil weten hoe vervuilend een ziekenhuisbehandeling is. Mijn deelname aan de Groene IC heeft me hierin gescherpt. Met wasbare isolatie-jassen alleen komen we er niet. We hebben structurele oplossingen nodig.’
De CO2-uitstoot van een openhartoperatie is 531 kilo
Sinds 2022 is Touw projectleider van het project Verduurzaming zorgprocessen van het Radboudumc. Met subsidie uit het ZonMw-programma Klimaat en gezondheid onderzoekt hij samen met zijn collega’s de milieu- en klimaatimpact van individuele zorgtrajecten op de SEH, OK en IC. In 2024 hopen zij de studie af te ronden, maar er zijn nu al verrassende resultaten. Zo is de CO2-uitstoot van een openhartoperatie 531 kilo en van een staaroperatie 72 kilo. Dit staat gelijk aan 4700 en 730 kilometer vliegen.
Met onze studie kunnen we exact uitrekenen welke consequenties een milieubesparende maatregel heeft.
In coronatijd werd zóveel weggegooid
Het zijn indrukwekkende cijfers, vindt Touw. Zeker de coronaperiode deed hem beseffen hóe vervuilend de zorg is. De beelden van wegwerpbeschermingspakken, mondkapjes en handschoenen staan nog op ieders netvlies. Toch willen mensen niet graag veranderen, weet hij, dus moet je hen écht overtuigen. ‘Met onze studie kunnen we exact uitrekenen welke consequenties een milieubesparende maatregel heeft. Wat is écht zinvol om te doen?’
Opzet van het onderzoek op de SEH, OK en IC
De onderzoekers observeren een aantal individuele patiëntentrajecten op de SEH, OK en IC, steeds 10 patiënten per groep. Per traject inventariseren zij vervolgens welke medicatie, producten en apparatuur gebruikt worden en de frequentie daarvan. Ook kijken zij welke andere handelingen verricht worden, zoals het reinigen van herbruikbare producten.
Dan komt de fase dat het team de milieu-impact van instrumenten en gebruiksartikelen met hulp van de zogeheten levenscyclusanalyse (LCA, zie kader) bekijkt. Soms zijn deze LCA’s al bekend, uit databases en/of via de fabrikanten. Als dat niet het geval is, doen de onderzoekers deze analyses zelf, of zij dringen er bij de producenten op aan die gegevens aan te leveren. ‘Een LCA geeft bij uitstek inzicht in de hotspots en biedt handelingsperspectief om de zorg structureel duurzamer te maken’, licht Touw toe.
De levenscyclus aanpak
Life cycle assessment (LCA) is een methode om de milieubelasting van een product of service over de gehele levenscyclus, van wieg tot graf, te berekenen. Hierbij worden diverse milieueffecten meegenomen zoals klimaatverandering, aantasting ozonlaag, ecotoxiteit water, humane toxiciteit, uitputting grondstoffen en verzuring.
Een assessment begint met het in kaart brengen van alle milieu-ingrepen die samenhangen met het leveren van de functie van het product of service tot en met de finale afdanking, zoals verbruik van energie, water, grondstoffen en benodigd transport. Met behulp van speciale LCA-software worden de milieu-ingrepen vertaald naar de bijdrage aan de diverse milieueffecten, conform de internationale LCA-methode ReCiPe. De totale milieubelasting kan vervolgens met behulp van wegingsfactoren uitgedrukt worden in één getalsscore, de zogenaamde Ecopoint score. Het is ook mogelijk om een LCA-studie te richten op alleen de bijdragen aan CO2-uitstoot en dus het milieuthema klimaatverandering.
Voor de duurzaamheidsanalyse van een hartoperatie zijn 450 producten verzameld
Zo’n levenscyclusanalyse is op zich niet nieuw, vertelt Touw. Vergelijkingen tussen wegwerpluiers versus wasbare luiers, of wegwerpbekers versus wasbare bekers, zijn vaak op zulke analyses gebaseerd. Maar voor een heel zorgtraject zijn zulke berekeningen niet eerder gedaan. ‘Bij de hartoperatie zijn 450 producten verzameld en geanalyseerd. Voor de onderzoekers is dit heel intensief werk, ze verwerken vuilniszakken vol met afval. Ze sorteren, turven en wegen alles: kleding, matjes, doeken, buizen, infuuszakken, verpakkingsmateriaal, klemmen, noem maar op.’
Maar waaruit bestaat nou die 531 kilo voor een openhartoperatie?
Touw pakt een overzicht dat hij regelmatig in presentaties over zijn onderzoek laat zien. Opvallend is dat 1/5 deel van deze uitstoot bestaat uit reisbewegingen van het personeel. Touw: ‘En dan gaat het alleen nog maar over medewerkers van de OK, andere Radboud-medewerkers zijn hier nog niet in meegerekend. Als we vanaf nu allemaal met de trein of fiets gaan, maken we echt een grote klap.’
Ook het energieverbruik maakt 1/5 deel uit van het totaal. En dan draait het Radboudumc tenminste nog op groene stroom, voegt Touw toe. ‘De impact van het energieverbruik is bij ons nu teruggebracht tot bijna nul. Dit zouden alle zorginstellingen morgen moeten gaan doen, dan realiseer je direct een enorme afname van je klimaatimpact.’
Bij een staaroperatie zijn vooral reisbewegingen van de patiënt vervuilend
Bij een staaroperatie, de meest uitgevoerde operatie in Nederland en wereldwijd, liggen de cijfers heel anders. Hier gaat het om totaal 72 kilo CO2, waarvan 46,2 % bestaat uit reisbewegingen van de patiënt. Het transport van de patiënt van en naar het ziekenhuis vormt dus bijna de helft van de milieu-impact van een staaroperatie.
‘Dit had ik nooit verwacht’, zegt Touw. ‘Wij leveren hiermee een extra argument om staaroperaties aan 2 ogen tegelijk uit te voeren. Uit doelmatigheidsonderzoek is al bekend dat deze optie de voorkeur heeft boven operaties op 2 verschillende dagen. Toch gebeurt dit nog lang niet overal in Nederland. Ik hoop dat deze cijfers over de uitstoot voortaan de doorslag geven.’
De levenscyclusanalyse is een eyeopener voor artsen in opleiding
De eerste wetenschappelijke artikelen, over de milieu- en klimaatimpact van hart- en staaroperaties, gaan deze zomer naar wetenschappelijke tijdschriften. De onderzoekers merken dagelijks dat hun onderzoek ‘leeft’. Het onderzoeksteam wordt vaak benaderd door medewerkers van andere ziekenhuizen – soms willen deze soortgelijk onderzoek gaan doen, soms vragen ze hulp bij de levenscyclusanalyse. Ook in het medisch onderwijs dringen de resultaten al tot het curriculum door. ‘Wij leren nu aan onze coassistenten om aan de hand van concrete voorbeelden een LCA te beoordelen. Voor hen zijn dit echt eyeopeners: als je het 1 keer doet, vergeet je het nooit meer.’
Duurzaamheid wordt óók een argument bij keuzes in de zorg
Het project past uiteraard ook goed bij de alom gevoelde urgentie iets aan de klimaatproblemen te doen. Op lokaal, regionaal, landelijk én internationaal niveau neemt de aandacht voor duurzame zorg snel toe. Touw noemt de Green Deal Samen werken aan Duurzame zorg en het rapport Verduurzaming Hulpmiddelen van de Gezondheidsraad (zie kader). ‘Zulke afspraken en adviezen onderstrepen dat we holistischer moeten kijken. Duurzaamheid wordt óók een argument om te bepalen wat kwalitatief goede zorg is. Zo kunnen we het aantal reisbewegingen op veel medische vakgebieden gaan terugbrengen. Diagnostiek en behandeling kunnen vaker op 1 dag, en we kunnen nog meer digitaal doen.’
Gezondheidsraad adviseert verduurzaming hulpmiddelen
De overheid moet meer sturen om het gebruik van medische hulpmiddelen en persoonlijke beschermingsmiddelen in de zorgsector te verduurzamen. Dit schrijft de Gezondheidsraad in het advies Verduurzaming van hulpmiddelen in de zorg. De raad doelt hier op een breed scala aan hulpmiddelen, zoals handschoenen, materialen voor wondverzorging, chirurgische instrumenten, medische apparatuur, diagnostische testen en implantaten.
Volgens het advies heeft er de afgelopen decennia een verschuiving plaatsgevonden van herbruikbare hulpmiddelen naar hulpmiddelen voor eenmalig gebruik, ook bij geavanceerde instrumenten. Daarnaast is er regelmatig sprake van overmatig gebruik en nauwelijks aandacht voor reparatie (van apparatuur) en hergebruik van onderdelen of materialen. De raad formuleert 7 concrete adviezen om dit te veranderen.
Patiënten moeten informatie krijgen over de CO2-uitstoot van behandeling
Pas echt spannend wordt het volgens Touw als duurzaamheidsafwegingen ook een rol gaan spelen bij keuzes tussen 2 behandelingen. Wat is de klimaat- en milieu-impact van een nierdialyse thuis, en hoe ligt dat in het ziekenhuis? En hoe zit dat bij een ontstoken blinde darm, als het gaat om opereren versus een behandeling met medicatie? Wat is duurzamer, diagnostiek met een CT-scan, of met een echo? ‘Als de kwaliteit van zorg van beide opties identiek is, kan je de afweging op duurzaamheid de doorslag laten geven. Ik vind dat we verplicht zijn die informatie aan patiënten te verstrekken. Bij elke innovatie moet je voortaan de klimaatimpact laten meewegen.’
Duurzame zorg is zorg die niet verricht hoeft te worden
Graag voegt Touw hier nóg een afweging aan toe: de ongelijkheid tussen mensen. In Nederland en wereldwijd zijn mensen met een lager inkomen en/of lagere sociale positie kwetsbaarder voor klimaatproblemen dan mensen in een betere situatie. Laatstgenoemden hebben bijvoorbeeld meer mogelijkheden om gevolgen van luchtverontreiniging en hoge temperaturen op te vangen. ‘In het ziekenhuis zien we onevenredig veel patiënten met een lager inkomen, lage opleiding en woonachtig in wijken waar veel problemen zijn. Uiteindelijk is duurzame zorg vooral de zorg die niet verricht hoeft te worden – we moeten dus veel meer inzetten op preventie en het creëren van kwaliteit van leven.’
Een burgerberaad over duurzame zorg
Als vervolg op dit onderzoek zou Touw daarom graag ook burgers bij duurzaamheidsprojecten willen betrekken. Een beproefde methode hiertoe is een burgerberaad, waarin goed geïnformeerde burgers over complexe kwesties kunnen meebeslissen. ‘Misschien worden er dan wel heel andere dingen van het ziekenhuis gevraagd dan al die hoog-technische dingen die we nu doen. Het zou goed kunnen dat het geld dan minder naar ziekenhuisbehandelingen gaat, en meer naar woningen en armoedebestrijding. Nu durven we niet van dure ingrepen af te zien, omdat we denken dat mensen in Nederland dit type zorg van ons verlangen. Ik vraag mij sterk af of dit daadwerkelijk het geval is. Zeker als je dit uitzet tegen de gezondheidswinst die op andere manieren veel effectiever te behalen is.’
Opvallend, een medisch specialist die voor minder ziekenhuisbehandelingen pleit?
Nee, zegt Touw resoluut, denk maar aan de eed die elke arts heeft afgelegd. Dokters beloven immers geen schade toe te brengen, terwijl steeds duidelijker wordt dat de zorgsector zélf een grote vervuiler is. ‘Ook bij de invulling van passende zorg moeten we daaraan denken. Dat is een term waar iedereen het over heeft, maar ik stel daar steeds deze vraag bij: leveren we zorg die binnen de grenzen van onze planeet past?’
Het antwoord daarop, zegt hij stellig, is nee. ‘We doen niet genoeg om de gestelde doelen te behalen. In 2050 moet de zorgsector circulair en klimaat neutraal zijn. Dat lukt alleen als we flink in onderzoek investeren, maar helaas is er juist relatief weinig geld voor onderzoek beschikbaar.’
Wie is Hugo Touw?
Hugo Touw studeerde in 2009 af in de geneeskunde aan de Universiteit Groningen. In de jaren daarna volgde hij de opleiding tot anesthesioloog en intensivist aan het VUmc. Sinds 2017 is hij intensivist in het Radboudumc te Nijmegen. In Amsterdam promoveerde hij in 2019 op een onderzoek naar het herkennen van vitaal bedreigde patiënten door middel van continue monitoring en het diagnosticeren van complicaties met longechografie.
In het Radboudumc is hij nu ook lid van de stuurgroep Duurzaamheid en oprichter van het netwerk Duurzame Zorgprofessionals. Tevens is hij lid van de commissie Groene IC van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Naast zijn werk is Touw actief bij de stichting de Cellenbroeders. Deze stichting beheert landerijen rondom Nijmegen en van de pachtopbrengsten wordt armoede bestreden door structurele steun aan bijvoorbeeld de voedselbank. Voor GroenLinks is hij actief in de landelijke werkgroep Zorg.
Colofon
Beeld: Flip Franssen
Tekst: Gonny ten Haaft