Minder injecties kán, maar alleen met maatwerk per Crohn-patiënt
Wat was de aanleiding voor deze studie?
Frank Hoentjen: ‘Adalimumab is een krachtige biological die bij de ziekte van Crohn wordt ingezet als onderhoudstherapie. Het houdt de darmontsteking rustig. In de gebruikelijke zorg wordt het iedere 2 weken toegediend als injectie onder de huid. Nooit eerder was onderzocht of een langere intervalperiode mogelijk is. Terwijl patiënten daar soms wel om vragen, bijvoorbeeld omdat ze het liefst zo min mogelijk medicijnen willen gebruiken. Uit onderzoek bij reuma en psoriasis blijkt dat deze ziekten rustig kunnen blijven met minder adalimumab-injecties. Wij wilden weten of dit bij Crohn ook zo is. Uit stopstudies is bekend dat afbouwen van medicatie vaak goed gaat, maar ook dat stoppen relatief vaak – rond de 50% – leidt tot een opvlamming binnen een jaar. In onze studie wilden we kijken of een lagere dosis door minder vaak injecteren een goede andere optie is.’
Hoe verliep het onderzoek?
‘Met een klassieke gerandomiseerde studie weet je al van tevoren dat je interventiegroep slechter zal scoren. Het verlagen van de dosis gaat immers gegarandeerd meer opvlammingen opleveren. Je moet dus kijken naar een onderzoeksopzet met andere uitkomstmaten. Wij kwamen erop uit dat opvlammingen acceptabel zijn als ze kort duren en makkelijk weer onder controle te krijgen zijn. Aanhoudende opvlammingen zijn niet acceptabel vanwege de risico’s – bijvoorbeeld noodzakelijke operaties – en consequenties voor de kwaliteit van leven. Als deze niet-acceptabele opvlammingen als primaire uitkomstmaat vaker zouden voorkomen met afbouwen, zou dit pleiten tegen de interventie. Met deze studiestrategie voor een gecontroleerde afbouwstudie waren we binnen de inflammatoire darmziekten wereldwijd pioniers. De controlegroep ontving de gebruikelijke tweewekelijkse dosering, de interventiegroep kreeg elke 3 weken adalimumab, en na 24 weken elke 4 weken, mits de ziekte onder controle bleef.’
Hoe verliep de inclusie?
‘Dat was een stevige klus. Ook al willen best veel patiënten liever minderen, ze zijn er vaak toch huiverig voor. Zeker als je goed onder controle bent, wil je eventuele opvlammingen uiteraard vermijden. Ik legde mensen uit dat ze eigenlijk alleen maar konden winnen. Want als blijkt dat je goed in remissie kunt blijven met minder injecties, is dat positief. En vlamt de ziekte tóch op, dan weet je in elk geval zeker dat jij toch de gebruikelijke dosis nodig hebt. Uiteindelijk hebben 174 patiënten uit 20 centra meegedaan.’
Veel artsen passen de strategie nu al toe, maar de grootste implementatiestap is dat het ook in de formele documenten van de beroepsvereniging belandt.
Wat kwam er uit de studie?
‘We hebben laten zien dat afbouwen van adalimumab voor de meerderheid van patiënten een veilige optie is met behoud van ziektecontrole, minder infecties en lagere kosten als extra voordeel. Met mensen die in aanmerking komen – patiënten die 9 maanden stabiel in remissie zijn – én die dat willen, kunnen MDL-artsen bespreken het injectie-interval stapsgewijs te vergroten. Het is wel steeds maatwerk. We hebben een predictiemodel met 9 variabelen ontwikkeld, maar dat was maar 65% accuraat. Nét iets beter dan een muntje opgooien… Je kunt er dus geen standaardbeleid van maken en moet met elke patiënt afzonderlijk de voor- en nadelen bespreken. Maar als iemand het graag wil, kun je het veilig proberen.’
Hoe zit het met de implementatie?
‘De richtlijn is nog niet aan een update toe. In de volgende ronde willen we een scenario laten opnemen om het minderen als optie te bespreken. Dat kan dus als een patiënt het wil. En als de vinkjes bij ziektecontrole op basis van bijvoorbeeld coloscopie, bloed- en ontlastingsonderzoek groen zijn, bij wijze van spreken. Er ligt nu een duidelijke uitkomst van een goed uitgevoerde trial. En juist vanwege de brede deelname van 20 centra – die samen ongeveer de helft van de patiënten met Crohn in Nederland behandelen – is er veel ervaring opgedaan door de collega’s. Veel artsen passen de strategie nu al toe, maar de grootste implementatiestap is dat het ook in de formele documenten van de beroepsvereniging belandt.’
Nog mooie tips voor andere onderzoekers?
‘Het eerste idee voor deze studie stamt al uit 2013, en na een aanvankelijke afwijzing kregen we in 2015 subsidie. Vervolgens ben je jaren bezig. Intussen gaan mensen soms andere dingen doen, en ik ben naar Canada verhuisd. Mijn belangrijkste les: heb geduld! Af en toe heb ik ook hoofdschuddend gedacht: waar bén ik aan begonnen… Maar we hebben met elkaar toch weten door te zetten. Ik ben ervan overtuigd dat het de moeite loont. Als je een goed idee hebt, ga dus door! Want uiteindelijk kun je je patiënten er beter door helpen.’
Frank Hoentjen is Professor of Medicine en hoofd van het Inflammatory Bowel Disease Center van de University of Alberta, Canada. Ten tijde van de LADI-studie was hij MDL-arts in het Radboudumc. Hij deed de studie in nauwe samenwerking met collega Janneke van der Woude van het Erasmus MC. Hoentjen is op 11 april 2024 spreker tijdens het congres Goed Gebruik Geneesmiddelen 2024 (subsessie 12).
Tekst: Marc van Bijsterveldt, maart 2024