STEERING ACP brengt proactieve zorgplanning dichter bij dagelijkse ouderenzorg

STEERING ACP ontstond in de Amsterdamse Wijkkliniek van Cordaan, een ziekenhuisafdeling voor geriatrische patiënten met acute problemen in een woonzorgcentrum in de wijk. Marieke Mulder, destijds verpleegkundig specialist bij Cordaan en inmiddels verpleegkundig specialist AGZ bij Zorgbalans in het ambulant hartfalenteam in de eerste lijn, zag daar dagelijks hoe snel kwetsbare ouderen uit balans kunnen raken. ‘De mensen die bij ons kwamen hadden meestal multimorbiditeit. Dan merk je dat richtlijnen niet altijd passend zijn. De richtlijn voor de ene aandoening kan botsen met wat iemand door een andere aandoening nodig heeft. Bovendien kunnen ouderen door iets relatief kleins ineens hard achteruitgaan.’

Door haar werk met ouderen raakte Mulder geïnteresseerd in proactieve zorgplanning (PZP). ‘Daarbij gaat het niet alleen over: wat mankeert iemand? Maar vooral over: wie heb ik voor me, wat weet iemand van zijn ziektebeeld en situatie, wat zijn zijn waarden en wensen? Als je dat weet, kun je beter zorg op maat bieden. In 2018 ging ik een geriatrieopleiding doen en daar hoorde een praktijkopdracht bij. Ik koos voor een onderzoek naar proactieve zorgplanning. Iemand zei toen: je zou contact moeten opnemen met Marjon van Rijn.’

Marjon van Rijn is bijzonder lector Kwaliteit van Ouderenzorg aan de Hogeschool van Amsterdam en Amsterdam UMC en programmaleider van de Academische Werkplaats Wijkverpleging Noord-Holland. ‘Toen Marieke bij me kwam, had ik net gelezen over de subsidieronde van ZonMw. Ik zag die als een mooie kans om de aanbevelingen uit haar onderzoek verder uit te werken en in de praktijk te brengen. We hebben toen het project STEERING ACP opgezet.’

Ook Anniek Leijnse, docent-onderzoeker aan de Hogeschool van Amsterdam, werd betrokken. ‘Ik begeleidde als stagedocent bij de Wijkkliniek een groep van ongeveer 15 studenten. Toen het onderzoeksproject van Marieke en Marjon ging lopen, voerden de studenten van Hogeschool van Amsterdam en ROC van Amsterdam daar onderdelen van uit. We wilden hen graag bij alle fasen van het project betrekken. Bij onderzoek denken studenten vaak aan ingewikkelde artikelen en moeilijke effectmaten, maar onderzoekend vermogen en een kritische houding hebben is de basis van de verpleegkundige praktijk. We wilden dat ze een andere blik krijgen op onderzoek. Hun rol als professional in evidence-based practice mag veel duidelijker worden.’

Mulder is in haar onderzoek eerst gaan kijken: wat zien verpleegkundigen en verzorgenden zelf als hun rol in proactieve zorgplanning en wat hebben zij nodig om die rol uit te voeren? ‘Dat heb ik onderzocht in focusgroepen. Daarna hebben we gekeken welke PZP-tools er al zijn en welke we als interventie wilden gebruiken. Studenten hebben verpleegkundigen en verzorgenden bevraagd over wat haalbaar is in de praktijk. Doel van de Wijkkliniek is dat mensen uiterlijk 14 dagen na opname weer naar huis gaan. Hoe en met wie ga je zo’n intensief gesprek aan als je iemand pas net kent?’

Daarom werd in de Wijkkliniek de surprise question geïntroduceerd: zou jij verbaasd zijn als deze persoon binnen een jaar overlijdt? ‘Als het antwoord nee is, is dat een moment om laagdrempelig in gesprek te gaan’, aldus Mulder. ‘Dat hoeft niet heel formeel, maar kan bijvoorbeeld als je iemand doucht of helpt met eten. Dat is de kracht van verpleegkundigen en verzorgenden. Door zo’n gesprek kan continuïteit van zorg geboden worden na ontslag. Dan kan een wijkverpleegkundige thuis verder het gesprek voeren en zo nodig palliatieve zorg in gang zetten.’

Studenten speelden een belangrijke rol in het onderzoek. ‘Studenten hielpen bij het informeren van het team, bij klinische lessen en later bij het verzamelen van gegevens’, aldus Leijnse. ‘Ze spraken zorgverleners aan op het beantwoorden van de surprise question. Daardoor zagen ze ook hoe verschillend disciplines kijken. Verpleegkundigen en verzorgenden zien andere dingen dan artsen en paramedici.’

‘Artsen kijken vaak als eerste naar de mix van aandoeningen en medicatie’, vervolgt Van Rijn. ‘Verpleegkundigen en verzorgenden kijken vaak eerst naar functionaliteit, naar hoe iemand zich redt en of er nog dingen zijn die voor iemand belangrijk zijn. Verschillende disciplines zien verschillende signalen en daarom heb je elkaar nodig. Zo ontstaat een vollediger beeld én leer je van elkaar. Maar dan moeten verpleegkundigen en verzorgenden hun observaties wel inbrengen en is het belangrijk dat die expertise ook als volwaardig wordt gezien.’

Na Mulders onderzoek ging de aandacht uit naar de vraag hoe zo praktisch mogelijk een pilot kon worden ingericht. ‘De scholing en de interventie moesten vooral klein en haalbaar blijven’, vertelt Mulder. ‘Tegelijkertijd wilden we ervoor zorgen dat iedereen voldoende kennis had en zich betrokken voelde bij PZP. Daarom ontwikkelden we een formulier voor de surprise question, een stappenkaart, een webinar en casusvideo’s. Hiervoor maakten we gebruik van de producten op Palliaweb. Zo kregen verpleegkundigen en verzorgenden de informatie en hulpmiddelen die ze nodig hadden. En als iemand het spannend vond om het gesprek met een patiënt te voeren, deed ik dat gewoon samen met diegene. Dat was belangrijk, want proactieve zorgplanning klinkt ingewikkeld, terwijl verpleegkundigen en verzorgenden veel van deze gesprekken in feite al voeren.’

Als onderdeel van de pilot werd ook kwalitatief en kwantitatief onderzoek gedaan naar kennis en vaardigheden rond PZP. ‘We zagen een toename in kennis en vaardigheden én in bewustwording’, vertelt Van Rijn. ‘Verpleegkundigen en verzorgenden zagen: ik heb hier een rol in. PZP werd steeds bekender en dat leidde tot meer werkplezier. Eerst ervaarden verpleegkundigen en verzorgenden misschien te weinig tijd hiervoor, maar zo’n gesprek is onderdeel van het vak. Marieke was een aanjager en nam iedereen mee. Dat werd als heel waardevol ervaren.’

De pilot had ook positieve uitkomsten voor patiënten en naasten. ‘Je ziet dat de drempel voor een PZP-gesprek bij professionals veel hoger is dan patiënten die ervaren’, aldus Mulder. ‘Patiënten hebben vaak al over allerlei zaken nagedacht. En wat vaak onderbelicht is bij PZP: je doet naasten er een groot plezier mee. Als naasten weten wat iemand wil in de laatste levensfase, helpt hen dat. Het helpt als je het idee hebt dat je kunt handelen in de geest van degene van wie je houdt.’

Hoewel de Wijkkliniek sloot, gingen de opbrengsten van het project niet verloren. Van Rijn: ‘Toen we bezig waren met het project, hadden we al plannen om het over te dragen naar de wijkverpleging. We hebben PZP meegenomen binnen de Academische Werkplaats Wijkverpleging Noord-Holland. Zo kwamen de opbrengsten bij zorgprofessionals in de wijk en bij studenten die stagelopen in de wijkverpleging. Wat we in de Wijkkliniek hebben gedaan, bleek goed overdraagbaar naar andere settings.’

Leijnse werkt inmiddels verder aan borging via het onderwijs. ‘Studenten, verpleegkundigen en verzorgenden gaven aan dat ze behoefte hadden aan training en oefening. Daarom ontwikkelen we een interactieve tool met video’s van ouderen in verschillende settings en met verschillende culturele achtergronden. Studenten en gediplomeerde zorgverleners gaan typend in gesprek met zo’n persoon en krijgen feedback. Zo borgen en verspreiden we de kennis in onderwijs en praktijk.’

Een belangrijk doel van de ZonMw-subsidieronde ‘Verpleging en verzorging: Toepassen van actuele en wetenschappelijk bewezen kennis’ is inzicht geven in hoe de zeggenschapspositie van V&V-professionals wordt versterkt. Volgens Van Rijn sluit STEERING ACP daar direct op aan. ‘We hebben laten zien dat verpleegkundigen een rol hebben in proactieve zorgplanning. Maar ook in de onderzoekssetting zelf gaat het om zeggenschap. Verpleegkundigen en verzorgenden hebben zeggenschap nodig om onderzoek succesvol te laten draaien.’

Voor Mulder zit die zeggenschap in het dagelijks handelen van verpleegkundigen en verzorgenden. ‘De interventie gaat over het recht om te beslissen: ik maak de afweging om een gesprek aan te gaan en ik verwijs door. Het is hun eigen gebied waarover verpleegkundigen zeggenschap hebben.’

De volgende stap is nu om concreter te maken wat er na zo’n PZP-gesprek gebeurt. ‘De laatste fase van het leven is vaak onverwacht en grillig’, zegt Mulder. ‘Daarvoor heb je scenario’s nodig: niet alleen ophalen wat mensen willen, maar ook proactief kijken wat we dan doen. Verpleegkundigen en verzorgenden zijn pragmatisch. Als ze weten wat ze na zo’n gesprek kunnen doen, gaan ze er nog meer in geloven. Niet praten om het praten, maar mandaat geven om te handelen. Dan benut je verpleegkundigen en verzorgenden optimaal.’