Iedereen wint bij slimmer organiseren en betalen

Het Nederlands Hart Netwerk (NHN) is een samenwerkingsverband van zorgaanbieders in de 1^e, 2^e en 3^e lijn in de regio Zuidoost-Brabant en Weert. Het NHN heeft als doelstelling om de hoogste patiëntwaarde te creëren voor patiënten met een hartaandoening, volgens de principes van Value-Based Healthcare. Binnen het NHN zijn netwerken ingericht rondom de meest prevalente hartaandoeningen (atriumfibrilleren, hartfalen, coronairlijden en kleplijden). In deze netwerken zijn transmurale zorgstandaarden ontwikkeld door onder andere cardiologen, huisartsen en verpleegkundigen, en geïmplementeerd in de volledige zorgketen. Na implementatie van de zorgstandaarden worden patiënt-relevante uitkomsten per hartaandoening continu gemeten, geanalyseerd en verbeterd middels een PDCA-cyclus. Samen met zorgverzekeraars VGZ, CZ en Menzis, patiëntenvereniging Harteraad en de Nederlandse Hart Registratie zijn er via het project Evaluatie van uitkomstgericht organiseren en betalen binnen een zorgnetwerk op gestructureerde wijze (via concrete handreikingen) geleerde lessen vormgegeven over de uitkomstgerichte organisatie en bekostiging van het NHN.

Resultaten

Om de doelstellingen binnen de subsidieaanvraag te realiseren, zijn 3 projectonderdelen gedefinieerd:

1. Binnen de 1^e doelstelling zijn datasets met betrekking tot patiënt-relevante uitkomsten voor de ziektebeelden van atriumfibrilleren (N>3.000 patiënten) en hartfalen (N>1.750 patiënten) met baseline en follow-up data opgesteld. Daarnaast is voor de ziektebeelden coronairlijden en kleplijden zorgconsumptiedata vanuit Dutch Hospital Data doorgeleverd naar de NHR en gekoppeld aan reeds beschikbare uitkomstendata. Daarbij is inzichtelijk gemaakt wat de belangrijkste kostendrijvers zijn onder patiënten met coronairlijden.
2. Voor de 2^e doelstelling zijn 3 lopende transmurale verbeterprojecten afgerond en geëvalueerd. De ‘lessons learned’ die hieruit zijn opgehaald, zijn vervolgens toegepast op 2 nieuw ontwikkelde en geïmplementeerde transmurale verbeterprojecten.
3. Voor de 3^e doelstelling zijn 3 onderzoeken uitgevoerd om inzicht te krijgen in de belangrijkste faciliterende en belemmerende factoren bij de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van waardegedreven bekostigingsmodellen.

Meer informatie over de aanpak, de resultaten en de geleerde lessen per doelstelling is te vinden op onze website. Ook kunt u de handreikingen daar downloaden als pdf.

In de afgelopen 5 jaar steeg het aantal soa-consulten door huisartsen en GGD samen met 18% naar een half miljoen per jaar. Desondanks zien we nog steeds een sterke toename van soa’s, voornamelijk gonorroe. Knelpunten in de bestrijding van soa’s die hieraan bijdragen zijn dat patiënten snel financiële, sociale of logistieke drempels ervaren die de toegang tot zorg belemmeren.

In het project Zinnige InfectieZorg (ZIZ) hebben we een nieuw uitkomstgericht zorgconcept ontwikkeld en geïmplementeerd in de praktijk dat Soa zorg toegankelijk en sneller maakt voor de patiënt én tegelijkertijd de kosten flink naar beneden brengt. Dit is mogelijk door een combinatie van eHealth, snelle diagnostiek en integrale bekostigingsafspraken met zorgverzekeraars.

Na één jaar voorbereiding is het gelukt om het zorgconcept in juli 2022 te implementeren in Den Haag. Op basis van inmiddels meer dan 7.500 bezoekers hebben we kunnen aantonen dat we tijd tot behandeling van Soa kunnen verkorten naar gemiddeld 3 uur. Door deze snelle doorlooptijd in combinatie met een locatie waar je zonder afspraak binnen kunt lopen ligt het vindpercentage van Soa bij ZIZ met 23% boven verwachting hoog.

Naast het toenemende succes van het ZIZ zorgconcept onder de doelpopulatie zijn er nog 3 belangrijke resultaten behaald:

1. voor de patiënt is Soa zorg  via ZIZ 3-4x goedkoper dan via de huisarts
2. elke locatie van ZIZ bespaart meer dan een half miljoen aan zorgkosten per jaar
3. elke ZIZ locatie ontlast de huisartsen in die regio één volledige werkdag per jaar

Het is met behulp van de ZonMw-financiering gelukt om het ZIZ concept te implementeren. Inmiddels draait het concept volledig op eigen kracht. De volgende uitdaging is nu om te onderzoeken hoe we dit concept duurzaam kunnen opschalen.

In de gezondheidszorg bestaan productie gedreven prikkels die de verbetering van kwaliteit in de weg kunnen staan. De verwachting is dat uitkomst gerichte financiering hierin verandering kan aanbrengen, indien deze leidt tot kortcylische terugkoppeling en betaling. Daarom werden in het zorgpad prostaatcarcinoom 3 interventies geidentificeerd die onderzocht werden op geschiktheid voor uitkomstgerichte bekostiging. De uitkomsten bevatten elementen die mede door patiënten gerapporteerd werden.

Het project Value Based Health Care financiering in zorgpad Prostaat Carcinoom toonde dat een kortcyclische contractafspraak door deelnemende partijen niet haalbaar was voor alle 3 interventies. De belangrijkste redenen daarvoor waren de wens van verzekeraars om niet te modificeren op het huidige declaratie systeem (DOT). Zorginkopers in de individuele ziekenhuizen beoordeelden de mogelijke positieve financiële effecten van de interventies als te onbeduidend, en te complex onder het huidige systeem van plafondfinanciering. Schaal- en detailniveau van uitkomstgericht bekostigen per interventie lijkt niet haalbaar. Voor zorgverleners bleek het financiële effect alleen relevant wat betreft de procesverandering voor anderhalve lijn zorg (het instellen van een facultatieve prestatie). Voor zorgverleners lijkt de intrinsieke motivatie voor kwaliteitsverbetering van grote invloed voor het realiseren van de interventies.

De 3 interventies bleken allen positief wat betreft de meetbare verbetering van kwaliteit van zorg, en in 2 van de 3 voor wat betreft de meetbare efficiëntie en verlaging van zorgkosten. Het belonen van de uitvoering van het Prostaatconsult in de anderhalve lijn door het huisartslaboratorium via een facultatieve prestatie lijkt in sterke mate de vermindering van verwijzing naar de tweede lijn te kunnen bevorderen. De transitie van transrectale techniek naar de transperineale techniek voor prostaatbiopsie verminderde het gebruik van antibiotische profylaxe fors, en eveneens het aantal urineweginfecties of daaraan gerelateerde ziekenhuisopnames. De uitkomsten van het gebruik van Neurosafe bij de operatieve verwijdering van de prostaat leidde tot meetbare verbetering van de uitkomsten continentie en erectiele functie ten opzichte van een historisch cohort.

Het lijkt haalbaar te zijn volgens de deelnemers om niet voor individuele ziekenhuizen en interventies, maar voor netwerken (ketenzorg) elementen van uitkomstgerichte bekostiging/financiering in te bouwen binnen het huidige declaratiesysteem op basis van shared savings. Hiertoe dienen vereveningsbijdrage gestabiliseerd worden, en hebben meerjarige contracten de voorkeur.

In het UNITE-project ontwikkelen, implementeren en evalueren we een regionaal kwaliteitsinstrument dat inzicht geeft in zorgprocessen en uitkomsten in pilotregio Zuidwest-Nederland. Dit kwaliteitsinstrument helpt bij het maken en evalueren van verbeterplannen en vormt de basis voor een regionaal uitkomstgericht betalingsmodel voor herseninfarctzorg.

Samenvatting:

• Geëxperimenteerd met bundelbetaling met kleine groep partners binnen Rotterdam Stroke Service.
• Evaluatie heeft laten zien dat basis op orde moet zijn om samenwerking te laten slagen.
• Implementatie geleerde lessen bij ontwikkeling en evaluatie dashboard.
• Plan van aanpak en fasering ontwikkeld om basis op orde te krijgen​.
• Initieel zonder bundled payment.
• Onderdeel hiervan is onderzoeken in hoeverre (alle) andere RSS-partners kunnen aansluiten om basis op orde te krijgen.

Het meten van uitkomsten, laat staan het gebruiken van uitkomsten voor de bekostiging, gebeurt nog nauwelijks in de geboortezorg. Terwijl uitkomstgerichte geboortezorg juist veel kansen biedt om de best passende zorg aan zwangeren te leveren en verdere kwaliteitsverbetering te bewerkstelligen.

De BUZZ-2 studie (Bekostigen Uitkomsten Zorg van de Zwangere) is in dit kader opgezet om uitkomstgericht organiseren en betalen in de praktijk te brengen. Het doel was om met Annature Geboortezorg, zorgverzekeraar CZ, het Erasmus MC en de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) een uitkomstgericht bekostigingsmodel te ontwikkelen voor 2 zorgpaden.

Gedurende de studieperiode zijn 2 interventies (zorgverschuivingen) geïmplementeerd en deze zijn met kosten- en uitkomstendata geanalyseerd en geëvalueerd aan de hand van actieonderzoek. Kosteninformatie is verzameld door de toepassing van Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) en uitkomsteninformatie is verzameld aan de hand van klinische uitkomsten, PROMs en PREMs.

De studie is uitgevoerd binnen Annature Geboortezorg, een integrale geboortezorg organisatie (IGO) in de regio Breda. Annature Geboortezorg wil de beste zorg voor moeder en kind wil leveren, vanuit de visie dat door integraal samenwerken en uitkomstgerichte geboortezorg overkoepelende kwaliteitswinst kan worden gerealiseerd. Annature is gereed om de stap richting uitkomstgericht betalen te maken; zij maakt reeds gebruik van integrale bekostiging, er wordt gewerkt in 1 integraal dossier volgens integrale zorgpaden en de klinische en patiënt-gerapporteerde uitkomsten en ervaringen zijn actueel beschikbaar.

Rapport ‘Ontwikkeling en implementatie van alternatieve bekostiging in de zorg: doen, leren en evalueren’

De vraag naar zorg is momenteel al hoog en zal de komende jaren verder stijgen. Het is daarom van groot belang om de beperkte middelen in de zorg zo doelmatig mogelijk te benutten om zo de gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar te houden, zonder concessies te doen aan de kwaliteit van zorg. Er bestaat brede consensus in zowel de politiek, het beleid als de praktijk dat de huidige bekostiging van zorgaanbieders hierbij vaak belemmerend werkt. In zowel binnen- als buitenland wordt geëxperimenteerd met alternatieve vormen van bekostiging met als doel om de financiële prikkels voor zorgaanbieders meer in lijn te brengen met de betreffende systeemdoelen.

Doel

Het BUNDLE-project had als doel om diepgaand inzicht te verkrijgen in het complexe proces van de ontwikkeling en implementatie van alternatieve bekostiging in de zorg. De centrale onderzoeksvraag luidde: ‘wat werkt (niet), onder welke omstandigheden en waarom?’ Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden is een onderzoek uitgevoerd naar 7 Nederlandse initiatieven met alternatieve bekostiging in met name de medisch-specialistische zorg. De initiatieven betroffen bekostigingshervormingen voor:

• totale heup-/knievervanging vanwege ernstige artrose
• operatieve behandeling van staar
• operatieve behandeling van borstkanker
• dure geneesmiddelen voor reumatoïde artritis,d
• iagnose en behandeling van hartfalen
• diagnose en behandeling van acuut herseninfarct
• integrale geboortezorg.

14 thema's

Dit onderzoek heeft geresulteerd in 14 thema’s, ook wel configuraties genoemd. Deze configuraties geven diepgaand inzicht in hoe en waarom verschillende contextfactoren de ontwikkeling en implementatie van alternatieve bekostiging bemoeilijken of vergemakkelijken. De configuraties zijn:

1. externe omgeving
2. wederzijds vertrouwen
3. beheer van samenwerkingsrelaties
4. hulpbronnen
5. leiderschap
6. actieve betrokkenheid
7. experimenteren op beperkte schaal
8. psychologische veiligheid
9. verbeterpotentieel
10. financieel onzekere positie zorgaanbieder
11. alternatieve bekostigingsafspraken met meerdere zorgverzekeraars
12. ontkoppeling bij de zorgaanbieder
13. ontkoppeling bij de zorgverzekeraar
14. andere zorgverzekeraars die meeliften

Dit onderzoek heeft veel kennis opgeleverd over welke factoren en mechanismen van belang zijn bij het ontwikkelen en implementeren van alternatieve bekostiging. Partijen die overwegen om met alternatieve bekostiging aan de slag te gaan (of daar al bij betrokken zijn) kunnen de configuraties in ogenschouw nemen om zo in de toekomst de kans op een succesvolle ontwikkeling en implementatie van alternatieve bekostiging, en daarmee de benodigde zorgtransformatie, te vergroten.