Verstandige keuzes in de urologie

Het onderzoek van Venderbos is één van de  projecten die met subsidie van ZonMw in kaart brengen welke factoren en randvoorwaarden bijdragen aan een goede gezamenlijke besluitvorming tussen arts en patiënt. Ook de mate van het gebruik van verstandige keuzes door artsen is onderwerp van onderzoek. Venderbos: ‘Eén van de meest opvallende conclusies in ons onderzoek is dat patiënten niet altijd open staan voor samen beslissen. Vooral urologen uit de Randstad vertellen dat sommige patiënten al zo duidelijk weten wat ze van de dokter willen, dat een gesprek over een verstandige keuze niet of onvoldoende wordt gevoerd.’

Ze geeft het voorbeeld van een antibiotica-recept. Bij een beginnende prostaatontsteking zonder koorts zegt de verstandige keuze (zie kader) dat een arts pas antibiotica uitschrijft als de urinekweek groei van bacteriën laat zien. ‘Maar sommige patiënten zijn niet van plan de spreekkamer zonder antibiotica-recept te verlaten’, vertelt Venderbos. ‘Enkele artsen vertelden dat ze soms zelfs inschatten of een patiënt boos zal worden, of een negatieve recensie op ZorgKaartNederland zal gaan plaatsen. Ook vrezen ze shopgedrag van patiënten.’

De helft van de geïnterviewde artsen geeft aan dat patiënten niet altijd aan de verstandige keuzes meewerken. Per patiënt wordt afgewogen of verstandig kiezen een optie is, antwoorden de betreffende specialisten. Meerdere urologen ervaren belemmeringen bij patiënten met een andere culturele achtergrond.

Venderbos: ‘Taalproblemen spelen hierbij vaak een rol. Artsen voelen dat ze nuances onvoldoende kunnen overbrengen omdat een patiënt de taal onvoldoende beheerst. Omgekeerd brengen patiënten nuances aan die bij artsen onvoldoende aankomen. In de dagelijkse praktijk is dat heel lastig.’

Bovendien zijn er op het vlak van ziekte, gezondheid en zorg sowieso grote culturele verschillen. Thema’s als erectiestoornissen, incontinentie en ook kanker zijn in de ene cultuur makkelijker bespreekbaar dan in een andere. ‘Ook ga je in de ene cultuur sneller naar een dokter dan in een andere. Sommige mensen komen pas bij de dokter als hun klachten heel erg zijn.’

Een conclusie uit het onderzoek is dat patiënten voor een goed ‘samen beslissen proces‘ vaak meer kennis nodig hebben. Zo zou het volgens urologen helpen als meer patiënten zich ervan bewust zijn dat ‘meer niet altijd beter is’. Venderbos: ‘Ik denk dat patiënten soms ten onrechte het gevoel hebben dat een dokter iets niet wil doen vanwege de kosten. Maar verstandige keuzes gaan niet over kosten. Een verstandige keuze gaat over de best passende behandeling op het juiste moment.’

Maar ook de educatie van artsen kan beter, wijst deze studie uit. Volgens de onderzoekers is het ‘een gemiste kans’ dat de urologische verstandige keuzes alleen op de website van de Federatie van Medisch Specialisten en niet ook op de website van de Nederlandse Vereniging van Urologie zijn opgenomen. De helft van de geïnterviewde artsen heeft behoefte aan meer achtergrondinformatie. Waarom is er voor déze keuzes gekozen? Hoe vaak komt de klacht of aandoening voor? En hoe vaak wordt daarvoor een bepaald diagnostisch middel of medicijn ingezet?

Sommige keuzes zijn volgens urologen ook niet meer up to date. Richtlijnen, wetenschappelijke inzichten en ook routines kunnen snel veranderen. Van de vijf onderzochte verstandige keuzes geldt dat het meest voor de keuze ‘geen botscan bij prostaatkanker als de kans op uitzaaiingen klein is’, weet Venderbos.

‘Vooral op het gebied van beeldvormende technieken gaan de ontwikkelingen snel. Veel mannen die bij de uroloog komen weten dat er tegenwoordig vaak een MRI wordt ingezet voor het stellen van een diagnose. Artsen kunnen dan moeilijk zeggen dat ze liever geen MRI doen, omdat een biopt ook goed is.’

In hun aanbevelingen dringen de onderzoekers er daarom op aan om de wetenschappelijke relevantie van de vijf verstandige keuzes nogmaals te beoordelen en meer aandacht te besteden aan de implementatie van deze keuzes. Dit laatste kan bijvoorbeeld door publicaties in een tijdschrift, of presentaties bij bijeenkomsten en colleges

In plaats van verstandig kiezen wordt overigens steeds vaker gesproken van gepast gebruik, vertelt Venderbos. En voor gepast gebruik is nu veel aandacht omdat het coronavirus de zorg zo onder druk zet.

‘In de niet-corona zorg zijn natuurlijk veel behandelingen uitgesteld. Nu deze ‘gewone’ zorg weer op gang komt, krijgen we zicht op de vraag voor welke patiënten dit uitstel echt niet kan en voor welke patiënten dit een minder groot probleem is. Welke lessen zijn daaruit te trekken? Valt er misschien iets te zeggen over klachten die op hun beloop gelaten kunnen worden?’

Zo heeft de afgelopen coronaperiode aan de medewerkers van het Prostaatcentrum Rotterdam geleerd dat sommige patiënten het prettig vinden om de uitslag van een prostaatbiopt thuis via beeldbellen te horen, in plaats van in een gesprek in het ziekenhuis.

‘In de borstkankerzorg bleek al eerder dat veel patiënten belangrijke uitslagen het liefst in hun vertrouwde thuissituatie willen horen. Zij kunnen dan meerdere mensen vragen om met hen mee te luisteren. Pas bij een vervolgconsult komen ze dan naar het ziekenhuis. Zo’n les komt het samen beslissen ten goede.’

Terugkijkend op haar studie noemt Venderbos het jammer dat relatief weinig urologen de online vragenlijst hebben ingevuld. Om die reden hebben de onderzoekers ook minder artsen kunnen interviewen dan aanvankelijk de bedoeling was. Mogelijk zijn de resultaten daarom niet of onvoldoende representatief voor alle urologen, tekent de onderzoeker aan.

‘In onze studie noemen relatief veel artsen belemmeringen bij samen beslissen, maar ik kan me niet voorstellen dat zij ook écht tegen samen beslissen zijn. Hun eventuele aversie hangt denk ik eerder samen met het gevoel dat dit het zoveelste lijstje is dat ze moeten volgen. Zij associëren dit misschien teveel met beleidsmaatregelen waar ze zich in de spreekkamer aan zouden moeten houden.’

In de praktijk zijn hier misschien wel artsen bij die het samen beslissen al lang omarmd hebben, denkt Venderbos. ‘En dan niet vanuit een verstandig kiezen lijstje, maar vanuit hun arts zijn. En dat dit arts-zijn voor hen betekent dat je minder zorg geeft, en wel goede gesprekken voert.’

Redactie: Gonny ten Haaft