Rendabele investering in maatschappelijk relevant onderzoek

25 jaar Doelmatigheidsonderzoek
Marielle Snijders, Dirk Ruwaard
De geschiedenis van Doelmatigheidsonderzoek telt inmiddels een kwart eeuw. Welke bijdrage heeft het programma als beleidsinstrument geleverd aan waardegedreven zorg? Twee betrokkenen die lang hebben meegedraaid blikken terug én vooruit.

‘In 25 jaar is het echt een begrip geworden: doelmatigheidsonderzoek. In de wereld van het gezondheidsonderzoek weet bijna iedereen wel waar het voor staat.’ Voor Mariëlle Snijders, tussen 2011 en 2022 clusterhoofd Doelmatigheidsonderzoek bij ZonMw, zit de grootste kracht in de lange lijnen die zijn getrokken. Alleen over meerdere jaren kun je echt impact realiseren, is haar overtuiging. Voor Snijders is het begrip weging essentieel binnen ‘de grote context van de maatschappelijke opgave’, zoals ze het formuleert. ‘Weging van effecten en kosten levert kennis op waarmee je kunt bepalen of iets toegevoegde waarde heeft. Langjarige programmering van onderzoek – inclusief investeringen in de kennisinfrastructuur – maakt dat je in de spreekkamer op basis van kennis het goede gesprek kunt voeren over behandelkeuzes. Zo kom je tot waardegedreven zorg.’

Essentiële kennis

Ook Dirk Ruwaard, van 2013 tot en met 2023 commissievoorzitter DoelmatigheidsOnderzoek (DO), wijst op de lange lijnen. ‘De kennis die doelmatigheidsonderzoek genereert draagt bij aan drie systeemdoelen van de overheid: kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg. De medisch-technologische ontwikkelingen gaan razendsnel – zowel in diagnostiek als behandeling – en je moet inderdaad voortdurend wegen om de toegevoegde waarde van innovaties te bepalen. Die kennis is essentieel voor afgewogen pakketkeuzes, waarvoor we onder meer samenwerken met Zorginstituut Nederland. En voor beslissingen rond richtlijnontwikkelingen.’ Voor Ruwaard impliceert de term ‘waardegedreven’ dat de juiste zorg wordt geleverd op de juiste plek, voor de juiste persoon én door de juiste zorgverleners. ‘En dat alles ook voor de juiste prijs. Al die kennis moet je uiteindelijk vertalen naar de behandelkamer. Zodat onderzoek bijdraagt aan de gezamenlijke besluitvorming door arts en patiënt.’

Samenspel met eindgebruikers

De focus op meer praktijkgericht onderzoek was er niet vanaf het begin, zegt Snijders. ‘Het programma is in 1999 ontstaan vanuit het toenmalige domein Medische Wetenschappen bij NWO, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. De medisch-wetenschappelijke oriëntatie zorgde aanvankelijk voor een sterk accent op wetenschappelijke impact. Geleidelijk is de programmering praktijkgerichter geworden, inclusief een verbreding naar andere onderzoeksdesigns dan de RCT. Belangrijk is ook het sterkere samenspel met de eindgebruikers. Uiteindelijk zijn dat de patiënten, maar kennis komt hen alleen ten goede als je ook zorgprofessionals en zorgorganisaties betrekt. We zijn met elkaar steeds beter geworden in het organiseren van de betrokkenheid die nodig is voor maatschappelijk relevant onderzoek.’

Kennisagenda’s en richtlijnen

Die maatschappelijke relevantie komt inmiddels goed tot uitdrukking in de kennisagenda’s die de wetenschappelijke verenigingen formuleren. Het agenderen van de urgente vragen is onderdeel van de waardegedreven cyclus die het doorlopende karakter van werken aan kwaliteit beschrijft. Snijders: ‘Kennis uit onderzoek voedt deze cyclus. Studies kunnen niet vrijblijvend zijn, maar moeten bijdragen aan een doelmatiger zorgpraktijk en -beleid. Essentieel daarvoor is de steeds betere en snellere koppeling van doelmatigheidsonderzoek met de professionele richtlijnen, waarvoor we sinds 2014 nauw samenwerken met de Federatie Medisch Specialisten. Het voortdurend aanscherpen van richtlijnen is onmisbaar voor de implementatie van doelmatigheidskennis in de praktijk.’

Indrukwekkende opbrengsten

Ruwaard noemt het ‘een goede zet’ dat DO naast de open rondes ook met meer gerichte rondes is gestart. Zo kun je veel scherper agenderen wat er echt toe doet, is zijn overtuiging, zoals inmiddels dus te zien is in de kennisagenda’s. En de opbrengsten zijn indrukwekkend, vervolgt hij. ‘In de evaluatie van de periode 2006-2017 staat dat het doelmatigheidsonderzoek ruim 7.500 levensjaren in goede gezondheid – QALY’s, ofwel quality adjusted life years – heeft opgeleverd. Bij een investering van 154 miljoen euro zijn de geschatte netto-opbrengsten 1,1 miljard euro. Dat is beslist rendabel in termen van waardegedreven zorg.’

Implementatie faciliteren

Het evaluatierapport stelt dat de impact met een optimale implementatie zelfs nog veel hoger zou zijn: 13.000 QALY’s en een besparing van 4,1 miljard euro. Snijders: ‘In al die jaren doelmatigheidsonderzoek is het steeds een punt van discussie geweest tot waar de rol van ZonMw reikt bij de implementatie. Het ministerie van VWS vindt dat dit ‘aan het veld’ is. Op zich terecht, want dáár moeten de veranderingen uiteindelijk plaatsvinden.’ Toch is Ruwaard van mening dat het goed is dat DO de implementatie wel kan faciliteren, onder meer via fellowships. En met implementatie-impulsen – de zogeheten VIMPs – die ook meer algemene lessen opleveren over wat wel en niet werkt in de vertaling van onderzoeksresultaten naar de praktijk.

Doelmatige organisatie

Ruwaard haalt een ander discussiepunt aan over de reikwijdte van doelmatigheidsonderzoek. ‘Ik tamboereer er al jaren op: de weging van effectiviteit en kosten van afzonderlijke interventies is cruciaal, maar je moet ook weten hoe je de zorg zó organiseert dat de daarop gebaseerde keuzes gaan werken. Bijvoorbeeld door als zorgverleners heel goed met elkaar samen te werken, iets wat in de praktijk vaak moeilijk van de grond komt.’ Of door een optimaal samenspel van (kosten)effectief gebleken interventies, vult Snijders aan. Lange tijd was er geen financiële ruimte voor onderzoek naar een doelmatige organisatie van zorg binnen DO. Die is er – wat Ruwaard betreft terecht – gekomen, door het op te nemen in het al sinds 2011 bestaande programma Kwaliteit van Zorg.

Kwaliteit steeds voorop

Beide geïnterviewden benadrukken dat zonder een langjarige programmering op doelmatigheidsonderzoek veel kwaliteitsvragen waarschijnlijk waren blijven liggen. Uiteraard is het aan de professionals om te komen tot doelmatige zorg die waarde toevoegt, aldus Snijders. Maar juist zij vinden het soms lastig om kwaliteit mede in euro’s uit te drukken, omdat ze behandelkeuzes niet willen prioriteren met financiële argumenten. ‘We hebben hier heel zorgvuldig over gecommuniceerd. Kosten zijn relevant, maar altijd alleen in combinatie met kwaliteit. Goede zorg staat steeds voorop, maar je moet de kostenvraag wél stellen.’ Ruwaard onderstreept deze inzet. ‘We hebben kunnen bijdragen aan een ontwikkeling naar wat nu passende zorg heet. Met principes als zorg tegen een redelijke prijs én het samen beslissen over de best mogelijke behandeling. Daarin zie je terug dat doelmatigheid uiteindelijk gaat om échte waarde, voor patiënt én samenleving.’

Mariëlle Snijders is directeur programma’s bij ZonMw en voormalig clusterhoofd Doelmatigheidsonderzoek.

Dirk Ruwaard is oud-voorzitter van het Kennisplatform de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) en oud-voorzitter van de ZonMw-commissie DoelmatigheidsOnderzoek (DO). Ook is Ruwaard vakhoogleraar Health Services Research aan Maastricht University en heeft hij daar de Academische Werkplaats Duurzame Zorg Limburg opgericht.