Niet meer met een kanon op een mug schieten

Elk jaar komen zo’n 25.000 mensen, vooral ouderen, in het ziekenhuis terecht met een longontsteking die ze ‘buiten het ziekenhuis hebben opgelopen (community acquired pneumonia, CAP). Ze verblijven daar gemiddeld tien dagen. Vijf procent van hen overlijdt als gevolg van de longontsteking.
De richtlijn voor behandeling van CAP is ingewikkeld en wordt daarom vaak niet volgens de omschreven stappen gevolgd, vertelt Marc Bonten, hoogleraar moleculaire epidemiologie van infectieziekten bij UMC Utrecht. ‘Toch is dat uit het oogpunt van verbetering van het antibioticabeleid van groot belang, want CAP is een van de meest voorkomende infecties waarvoor mensen worden opgenomen.’

De richtlijn laat behandelaars in de praktijk de ruimte om te kiezen uit meerdere behandelingen. De drie belangrijkste zijn twee monotherapieën – met één antibioticum – en een gecombineerde therapie met macroliden. Een van de  monotherapieën – met een bètalactamantibioticum – is gericht op een klein aantal bacteriën, de andere therapieën bestrijken een breder spectrum aan bacteriën. Als alle drie even goed werken, is het dus niet nodig een behandeling te gebruiken die zich richt op veel verschillende bacteriën, redeneerden Bonten en zijn collega’s. Die veronderstelling is nu onderzocht in een non-inferiority-studie onder bijna 2500 patiënten die met CAP waren opgenomen in een ziekenhuis, maar niet op de intensive care.

De drie behandelingen bleken inderdaad even effectief, de ligduur was bij alle drie hetzelfde. Bonten: ‘Dan zijn er nog twee aspecten van belang voor de keuze van je behandeling, namelijk hoeveel resistentie je al dan niet creëert, dus het ecologische effect, en een eventueel verschil in kosteneffectiviteit. In alle gevallen verdient de monotherapie met een bètalactam-antibioticum de voorkeur. Dat middel heeft immers de geringste selectie van resistente bacteriën. Verder liggen de prijzen van de behandelingen dicht bij elkaar. Er is geen economisch argument om niet voor bètalactam te kiezen.'

Behandelaars kiezen vaak voor een van de andere behandelingen omdat je anders niet de zogenaamde atypische bacteriën bereikt. Daaronder valt ook de legionellabacterie, vertelt Bonten. De angst daarvoor zit diep in Nederland, sinds de epidemie in Bovenkarspel in 1999. Wat blijkt nu uit het onderzoek? Legionella komt bij minder dan 1 procent van de patiënten voor. De bacterie is bovendien eenvoudig aan te tonen met een sneltest. Het is niet nodig om zo bang te zijn voor legionella en evenmin om voor die bacterie bij deze patiënten bij voorbaat een brede antibioticabehandeling in te stellen, concludeert de hoogleraar.

Bonten onderzocht ook de bijwerkingen van de gebruikte geneesmiddelen. Het onderzoek hiernaar is praktisch afgerond. De resultaten zijn nog niet gepubliceerd, maar alles wijst erop dat het gebruik van macroliden de kans op hartproblematiek vergroot. Extra reden om dus terughoudend te zijn met de combinatietherapie. Voor een betere praktijk en kostenbesparing is het verder goed om zodra dat verantwoord is over te stappen van de intraveneuze combinatietherapie naar orale toediening van de monotherapie. Dit vermindert behandelcomplicaties en mensen kunnen sneller naar huis. Hoe belangrijk dat laatste is – ook voor het budget van het ziekenhuis – is inmiddels elke arts wel duidelijk, stelt Bonten.

De onderzoeksresultaten bevestigen volgens Bonten wat er eigenlijk altijd al in de richtlijn stond. Hij hoopt nu dat de resultaten behandelaars de garantie geven dat je de richtlijn goed kunt volgen en met bètalactam-monotherapie kunt volstaan. De richtlijn wordt inmiddels geüpdatet en versimpeld. ‘De ruimte voor de andere behandelingen wordt minder en de toepassing makkelijker’, zegt hij. Verder ligt er een belangrijke taak voor het antibiotica-stewardteam dat in elk ziekenhuis actief is om onnodig antibioticagebruik terug te dringen.

Maar het verhaal is nog niet uit, vertelt Bonten. ‘We hebben in ons onderzoek de definitie van bètalactam vrijgelaten. Het Bètalactam betreft een grote groep antibiotica, van penicilline en amoxicilline tot cefalosporines. Daarin zit veel spreiding als het gaat om antibacteriële effectiviteit. De volgende stap is om te onderzoeken of middelen die ecologisch de voorkeur hebben, penicilline of amoxicilline, even veilig zijn als de bredere betalactam-antibiotica.’ Wordt dus vervolgd.

Het onderzoek naar CAP is gefinancierd vanuit het programma DoelmatigheidsOnderzoek Farmacotherapie, nu onderdeel van het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen. Naast dit programma subsidieert ZonMw onderzoek vanuit het programma Antimicrobiële Resistentie om onzorgvuldig of onnodig gebruik van antibiotica te bestrijden. Antibioticaresistentie is een groeiend en wereldwijd probleem. Er komen meer ouderen en chronisch zieken, groepen die extra vatbaar zijn voor infecties. Tegelijkertijd worden bacteriën minder gevoelig voor antibiotica. Nederland wil dit onderwerp tijdens het Nederlands voorzitterschap van de EU in 2016 hoog op de agenda zetten. Ook als gastheer van de Global Health Security Agenda in 2016 wil Nederland veel aandacht vragen voor het resistentieprobleem.

Tekst: Veronique Huijbregts