Kwetsbare ouderen beter af met traditionele antistollingsmiddelen

Toen in 2008 de zogeheten ‘direct werkende orale anti-coagulantia’ (DOAC’s) als antistollingsmiddelen op de Nederlandse markt kwamen, was het enthousiasme groot. De studies van de fabrikant lieten betere effecten zien dan die van de traditionele vitamine K-antagonisten (VKA’s). En er waren vooral minder ernstige bloedingen als bijwerking. Geert-Jan Geersing (UMC Utrecht) vroeg zich af of dit ook geldt voor kwetsbare ouderen. Bij deze groep is de werking van medicijnen immers vaak anders, bijvoorbeeld door een slechtere nierfunctie, gebruik van veel verschillende medicatie (polyfarmacie) en de aanwezigheid van verschillende ziektes (multimorbiditeit). Geersing: ‘Kwetsbare ouderen waren niet meegenomen in de grote studies voor de markttoelating. Er was dus geen bewijs dat DOAC’s bij hen net zo goed werken. In discussies hoorde ik: maar er is ook geen bewijs dat het níét zo is. Alsof het daarmee zou zijn afgehandeld. Wij dachten: juist dáárom moeten we dit gaan onderzoeken bij deze groep. Dat werd de FRAIL-AF-studie, een zogeheten pragmatische RCT.’

Cirkel van afhankelijkheid

Kwetsbare ouderen vormen een heel diverse groep, vervolgt Geersing. Kwetsbaarheid heeft biologische componenten, zoals andere lichaamsverhoudingen tussen vet- en spiermassa, of veranderingen in de werking van het immuunsysteem en de cognitie. ‘Alleen multimorbiditeit maakt iemand nog niet per se kwetsbaar. En ook leeftijd op zich geeft niet de doorslag. Je hebt mensen van rond de 75 die veel kwetsbaarder zijn dan vitale 90’ers. Naast biologische factoren speelt ook mee hoe iemands leven eruitziet. Heb je een goed sociaal netwerk, is er mantelzorg? Of ben je eenzaam of somber? Kun je nog zelf naar de supermarkt? Dit soort psychosociale aspecten gaan vaak hand in hand met biologische kwetsbaarheid, waardoor er een cirkel van afhankelijkheid kan ontstaan. Deze groep wordt alleen maar groter. Het is dus des te relevanter om juist bij kwetsbare ouderen onderzoek te doen, ook naar geneesmiddelgebruik.’

Investeren in het contact

Vanuit het GGG-programma liep al de DUTCH-AF-registry, een prospectieve registratie die patiënten met boezemfibrilleren volgt op klinische eindpunten, ook in relatie tot DOAC-gebruik. Onderdeel was een observationele studie die onder meer therapietrouw bij DOAC-gebruik bekeek. De FRAIL-AF-studie kon daar interessante kennis aan toevoegen over een specifieke groep, aldus Geersing. ‘Veel onderzoekers denken dat kwetsbare ouderen niet aan studies willen meedoen. Mijn ervaring is dat ze vaak juist graag meewerken. Mits je de moeite neemt om te investeren in het contact. In onze studie zijn we een paar keer bij ouderen langsgegaan. Voor uitleg, met vragenlijsten en om metingen te doen. Mensen leven daar helemaal van op, het is een verzetje voor ze. Het is natuurlijk wel bewerkelijk; wij hebben veel studenten geneeskunde ingezet en een speciale studieverpleegkundige aangesteld. De coronaperiode maakte het extra lastig, omdat we een tijdlang juist niet bij mensen op bezoek konden. Maar toch lukte het een goede inclusie te realiseren.’

Voorschrijfadvies aangepast

De studie verliep voorspoedig, maar is toch voortijdig afgebroken. Na 160 inclusies, zo stond in het studieprotocol, zou er een tussentijdse analyse plaatsvinden. En die pakte volgens Geersing nogal ‘contra-intuïtief’ uit. In tegenstelling tot de eerdere trials bij ‘gemiddelde’ patiënten, bleek dat overzetten van een VKA naar een DOAC bij kwetsbare ouderen niet leidt tot minder bloedingen. Er waren er juist 69% meer, zonder verschil in het aantal beroertes. ‘Het was halverwege dus al duidelijk dat kwetsbare ouderen beter af zijn met hun vertrouwde VKA. In zekere zin kwam onze studie te laat, want intussen waren al veel kwetsbare ouderen overgezet op een DOAC. Het zou eigenlijk een aparte studie vergen om te weten of je deze groep beter weer kunt terugzetten. Daarvoor hebben we nu geen bewijs. Wel is het zo dat de Europese richtlijnen – waarin stond dat ook kwetsbare ouderen beter een DOAC konden krijgen – nu expliciet adviseren om dat bij deze groep niet te doen. Onze studie heeft het voorschrijfadvies dus 180 graden omgekeerd.’

Brede aandacht voor resultaten

Hoewel Geersing geen harde cijfers heeft, is zijn indruk dat de voorschrijfpraktijk bij kwetsbare ouderen inmiddels anders is. ‘Onze resultaten zijn uitgebreid besproken binnen de relevante beroepsgroepen, van huisartsen en cardiologen tot geriaters. De richtlijnen zijn aangepast. We hebben op congressen gestaan en erover gepubliceerd, onder meer in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Circulation. Medisch Contact heeft erover bericht, maar ook in de publieksmedia was er veel aandacht voor. Daardoor weten veel ouderen en mantelzorgers ervan.’

Specifiek onderzoek nodig

Nog los van het belang van de inhoudelijke resultaten, trekt Geersing vooral deze conclusie: ‘Wij hebben laten zien dat je bij kwetsbare ouderen heel goed een onderzoek kunt uitvoeren, ook gerandomiseerde trials. En dat het dus ook belangrijk is dat te doen. Ik hoop dat we als voorschrijvers en wetenschappers bij de introductie van een nieuw geneesmiddel de les meenemen dat voor deze groep specifieke studies nodig zijn. Misschien werkt het medicijn op zich prima, maar moet je bijvoorbeeld naar een andere dosis. We zijn er in de gezondheidszorg inmiddels achter dat man-vrouwverschillen ertoe doen bij geneesmiddelengebruik. Een vrouw is niet een soort man maar dan 10 kilo lichter… We zien in wat het betekent dat geneesmiddelenonderzoek vooral bij mannen plaatsvond. Dat kantelt gelukkig en het inzicht is ook toepasbaar op kwetsbare ouderen. Ook hún biologie zit echt anders in elkaar dan bij jongere en niet-kwetsbare patiënten.’ 

Kostbaar maar relevant

Geersing verwacht overigens nog met meer resultaten te komen. Er lopen met de verzamelde data nog subgroepanalyses naar specifieke effecten, die interessante kennis kunnen toevoegen aan de uitkomsten van de FRAIL-AF studie. ‘Er komen ook weer nieuwe antistollingsmiddelen aan die mogelijk tot nog minder bloedingen leiden terwijl ze nog altijd effectief zijn. Die moeten we zeker ook weer gaan onderzoeken bij kwetsbare ouderen. Mijn tip aan anderen is: wees niet bang om voor je eigen plan te staan. En besef dat onderzoek met een kwetsbare groep veel extra inspanning kost. Neem dat goed mee in je budget en maak ook de subsidiegever duidelijk dat dit nu eenmaal kostbare studies zijn. De relevantie ervan is wat mij betreft onmiskenbaar.’
 

Colofoon

Tekst: Marc van Bijsterveldt (januari 2025)

• GGG-project: 848015004: Optimising anticoagulant management in frail elderly patients with AF: the FRAIL-AF study
• Bijdrage van Geert-Jan Geersing over de studie aan het GGG-congres van 2019
• Programma Goed Gebruik Geneesmiddelen
• Onderwerp Geneesmiddelen