Het werkt, maar het helpt niet: Preventief antibioticagebruik na een beroerte

Het is 2007. Twee jonge neurologen werken in het AMC met elkaar ‘op zaal’. Diederik van de Beek, zeer geïnteresseerd in neurologische infecties en ontstekingen, vindt dat opvallend veel patiënten na een herseninfarct een infectie ontwikkelen. Zijn collega Paul Nederkoorn, die zich bezighoudt met onderzoek naar beroertes, beaamt dat. Zo krijgt ongeveer een derde longontsteking. Niet iets wat je er nog bij wilt hebben na een beroerte. Omdat bekend is dat mensen minder goed van hun beroerte herstellen als ze daarnaast een infectie krijgen, vragen de neurologen zich af of preventief antibiotica voorschrijven deze patiënten kan helpen.

De vraag van de AMC-neurologen was niet helemaal nieuw. In de internationale literatuur troffen zij vijf relatief kleine studies over dit onderwerp aan. De data daarvan voegden ze samen voor analyse. Hun conclusie: direct na een beroerte starten met antibiotica vermindert het aantal longontstekingen aanzienlijk. Paul Nederkoorn: ‘We besloten dat er een grote klinische trial moest komen. Maar niet om te onderzoeken in hoeverre we daarmee het percentage longontstekingen konden verminderen. We wilden achterhalen of deze preventie ertoe zou leiden dat patiënten na de behandeling voor hun beroerte beter zouden functioneren. Want daar doe je het tenslotte voor.’

Nederkoorn en Van de Beek berekenden dat een onderzoek 2.500 patiënten moest omvatten om tot betrouwbare resultaten te komen. Een enorm aantal. Bewust kozen ze ervoor niet samen te werken met de farmaceutische industrie. ‘De studie was investigator driven’, aldus Nederkoorn, ‘pragmatisch, met een in de praktijk al gebruikt antibioticum, dat een paar euro per patiënt kost.’ De neurologen schreven een onderzoeksaanvraag, die werd gehonoreerd en grotendeels gefinancierd door ZonMw. De Nederlandse Hartstichting droeg er vervolgens ook aan bij. Diederik van de Beek: ‘Mede dankzij de medewerking van dertig ziekenhuizen, die er geen cent voor kregen, en de keihard werkende promovendi – Willeke Westendorp en Dirk-Jan Vermeij – is het allemaal gelukt. Al is ons budget wél overschreden.’

Twee weken na inzending van de publicatie met de uitkomsten van The Preventive Antibiotics in Stroke Study (PASS) berichtte de editor van The Lancet: this deserves fast publication.  Op 20 januari 2015 is het artikel gepubliceerd, vergezeld van een editorial. Opmerkelijk, die aandacht. Want hoe luidt de uitkomst van het grote onderzoek? Preventief antibiotica voorschrijven aan mensen die net een beroerte hebben gehad, draagt niet extra bij aan hun functioneren op langere termijn. ‘Longontsteking voorkomen werkt wel, maar het helpt niet’, aldus Diederik van de Beek. ‘In de groep die het antibioticum kreeg zagen we dat het percentage longontstekingen daalde ten opzichte van de controlegroep, maar kijk je naar alle patiënten dan waren daarvan geen effecten op het herstel terug te vinden.’ Kennelijk, zo denken de onderzoekers nu, is de gebruikelijke zorg al erg goed en worden optredende ontstekingen snel en adequaat behandeld.

‘Ja, je publiceert misschien liever over een nieuwe therapie die patiënten beter maakt’, erkent Van de Beek. ‘Maar studies die geen effect aantonen zijn niet minder belangrijk. Ons onderzoek geeft antwoord op een belangrijke klinische vraag.’ Voor de praktijk is het antwoord duidelijk: we gaan niet preventief antibiotica toedienen aan deze patiënten. Daarmee is de kous voor Nederkoorn en Van de Beek, inmiddels hoogleraar op het gebied van neurologische infecties en ontstekingen in het AMC, echter niet af. Het toch wel onverwachte resultaat roept vragen op. Want het blijft onomstotelijk waar dat het krijgen van een longontsteking of urineweginfectie een slechtere uitkomst van een beroerte voorspelt.

Het duo is er ‘verder over aan het nadenken’, zegt Nederkoorn. ‘Het krijgen van een longontsteking zou bijvoorbeeld een neveneffect kunnen zijn bij patiënten die sowieso al slecht op weg zijn. Dat willen we diepgaand uitzoeken, aan de hand van karakteristieken van patiënten. Ook zou het kunnen zijn dat het gebruikte antibioticum, ceftriaxon, niet effectief genoeg is.’ Van de Beek: ‘Of dat er meer sprake is van een stroke associated respiratory syndrome dan van een bacteriële longontsteking. Professor Andreas Meisel, die in zijn editorial onze studie prijst en becommentarieert, zegt: zou het kunnen dat preventief voorschrijven in een subgroep effectief is? Maar ook hij vindt niet dat je dan de groep als geheel maar moet behandelen.’ Nederkoorn: ‘Dat is niet aan te bevelen. Antibiotica zorgen voor resistentieproblematiek en brengen kosten met zich mee. Dát komt dus niet in de richtlijn.’

Tekst: Angela Rijnen
Foto: