Snel duidelijkheid voor kwetsbare patiënten

Internist-klinisch immunoloog dr. Virgil Dalm (Erasmus MC) en neuroloog dr. Filip Eftimov (Amsterdam UMC) onderzochten dat. Hun resultaten werden al tijdens de pandemie gebruikt om het vaccinatiebeleid aan te passen.

Hoe ontstonden jullie onderzoeken?

Eftimov: Dat ging razendsnel. We zagen dat de grote vaccinatiestudies juist de patiënten hadden uitgesloten waar wij ons zorgen over maakten: mensen die afweeronderdrukkende medicijnen gebruikten en mensen met aangeboren afweerstoornissen. Daardoor wist niemand of de vaccins bij hen wel zouden werken.

Dalm: ZonMw bracht onderzoekers die met vergelijkbare vragen bezig waren met elkaar in contact. Filip had zijn protocol al grotendeels klaar. Dat kon ik als uitgangspunt gebruiken voor mijn eigen studie. Daardoor hoefden we niet opnieuw alles uit te vinden en konden we veel sneller beginnen.

Hoe voelde die snelheid in die tijd?

Eftimov: Het was ongekend. Normaal ben je 2 jaar bezig voordat een studie loopt. Nu zaten er minder dan 5 maanden tussen het schrijven van de aanvraag en de eerste deelnemer. Dat kon alleen omdat werkelijk iedereen alles liet vallen: onderzoekers, laboratoria, METC's, ZonMw, ziekenhuizen. Iedereen voelde dezelfde urgentie.

Dalm: Ik begon in december aan het protocol en eind februari kreeg de eerste deelnemer al een vaccin. Dat zou onder normale omstandigheden onmogelijk zijn geweest.

Jullie onderzochten verschillende patiëntengroepen. Wat was de belangrijkste vraag?

Dalm: Mijn onderzoek richtte zich op mensen met een aangeboren afweerstoornis. De grootste groep daarvan maakt van nature weinig antistoffen aan en is daardoor extra vatbaar voor infecties. Je zou die mensen graag willen beschermen met een vaccin, maar bij klassieke vaccins bouwen zij helaas vaak nauwelijks bescherming op. Daarom verwachtten we eerlijk gezegd ook niet veel van de COVID-19-vaccins.

Eftimov: Wij keken juist naar mensen met diverse auto-immuunziekten die afweeronderdrukkende medicijnen gebruiken. We wilden weten of de medicijnen bepaalden hoe goed iemand op vaccinatie reageert. Daarom hebben we patiënten zoveel mogelijk ingedeeld op het medicijn dat ze gebruikten, niet op hun diagnose. Dat maakte het mogelijk om veel nauwkeuriger te zien welk effect een behandeling had op de vaccinrespons.

Wat ontdekten jullie?

Dalm: Bij ons was de grootste verrassing dat ongeveer 80 procent van de patiënten met een aangeboren antistoftekort wél een goede afweerreactie opbouwde na een mRNA-vaccin. Dat hadden we vooraf niet verwacht. Bovendien zagen we dat zij na vaccinatie minder ernstig ziek werden: het werkte dus echt.

Eftimov: Bij de meeste mensen met auto-immuunziekten zagen we eveneens een goede afweerreactie. Slechts een beperkt aantal medicijnen bleek de antistofrespons echt sterk te verminderen. Dat gold vooral voor B-celremmers, fingolimod en mycofenolaat, die vaak in combinatie met andere afweeronderdrukkers gebruikt worden. Maar voor de grote meerderheid van de patiënten bleek vaccinatie dus gewoon goed te werken. Dat was een geruststellende uitkomst.

Hebben die resultaten ook gevolgen gehad voor de praktijk?

Dalm: Ja. We zagen dat sommige patiënten na 2 vaccinaties nog onvoldoende bescherming hadden, maar na een derde prik wel een goede afweerreactie ontwikkelden. Dat was een belangrijke reden om deze groep eerder een extra vaccinatie aan te bieden.

Eftimov: Bij ons gold hetzelfde voor de subgroepen die wél slecht reageerden op vaccinatie. We konden al op basis van een tussentijdse analyse adviseren welke patiënten een extra vaccinatie nodig hadden. Dat advies werd vrijwel direct overgenomen in de landelijke vaccinatiecampagne. Zoiets maak je als onderzoeker bijna nooit mee.

Jullie keken niet alleen naar antistoffen. Waarom?

Eftimov: Antistoffen vertellen maar een deel van het verhaal. Sommige patiënten maakten nauwelijks antistoffen aan, maar hadden wél een sterke T-celrespons. Uiteindelijk bleek vooral de praktijk het belangrijkst: hoeveel mensen kregen na vaccinatie daadwerkelijk een infectie en hoe ernstig werden ze ziek? Gelukkig zagen we dat de meeste patiënten, ook met afweeronderdrukkende medicijnen, behoorlijk goed beschermd waren tegen ernstige COVID.

Jullie onderzochten ook de veiligheid van vaccinatie.

Eftimov: Ja, daar maakten veel patiënten zich zorgen over. Ze vroegen zich af of vaccinatie hun auto-immuunziekte zou kunnen verergeren. Wij hebben dat zorgvuldig onderzocht en zagen op groepsniveau geen toename van ziekteactiviteit. Dat gold ook voor de vorming van antistoffen die horen bij de auto-immuunreactie: die namen niet toe in het bloed. Ook dat was een belangrijke geruststellende boodschap.

Welke lessen nemen jullie mee voor een volgende pandemie?

Dalm: Dat je onderzoekers snel met elkaar in contact moet brengen en bestaande kennis moet hergebruiken. Daardoor konden wij in recordtijd starten.

Eftimov: En dat je daarna ook moet zorgen dat onderzoekers hun gegevens gemakkelijk kunnen combineren. Tijdens de pandemie lukte het om studies razendsnel op te zetten. Maar de harmonisatie van gegevens tussen studies liep daarna alsnog vast op privacyregels en administratieve procedures. Daar valt nog veel te winnen: we zijn nu in Nederland weer net zo stroperig als vóór de pandemie. Iedereen die hiermee werkt, ziet waar het misgaat. Maar het is onduidelijk wie de verantwoordelijkheid heeft om dat te veranderen. Daardoor blijven onderzoekers, ziekenhuizen en privacyfunctionarissen steeds tegen dezelfde knelpunten aanlopen.

Dalm: Een positief resultaat is dat we nu veel beter weten welke patiëntgroepen extra aandacht nodig hebben en welke niet. Dat betekent dat we bij een volgende pandemie veel sneller gericht vaccinatieadvies kunnen geven dan in 2020. Als het opnieuw gaat om een vergelijkbaar virus en een mRNA-vaccin, verwachten we bovendien dat de afweerreactie bij deze patiëntgroepen grotendeels hetzelfde zal zijn. Dan hoef je niet opnieuw helemaal vanaf nul te beginnen, maar kun je de kennis die nu is opgebouwd direct benutten.