Extra bescherming nodig voor mensen met een verzwakt immuunsysteem
Voor mensen met een gezond afweersysteem boden de eerste COVID-19-vaccins al snel goede bescherming tegen ziekte. Maar hoe effectief waren die vaccins bij mensen met een verminderde afweer? Dr. Coretta van Leer-Buter (UMCG) en dr. Rory de Vries (Erasmus MC) onderzochten dat bij verschillende groepen kwetsbare patiënten.
Waarom was onderzoek naar vaccinatie bij deze patiëntengroepen zo belangrijk?
Van Leer-Buter: Al vroeg in de pandemie zagen we dat sommige groepen veel kwetsbaarder waren dan de algemene bevolking. Dat gold bijvoorbeeld voor mensen die een orgaantransplantatie hadden ondergaan en medicijnen gebruikten om afstoting te voorkomen. Bij longtransplantatiepatiënten overleed zelfs 20 tot 25 procent van de patiënten die COVID kreeg. We wilden daarom zo snel mogelijk weten of vaccinatie deze mensen kon beschermen.
De Vries: Deze patiëntengroepen waren niet meegenomen in de grote fase 3 registratiestudies van de vaccinfabrikanten. We wisten dus niet goed hoe effectief de vaccins zouden zijn in de kwetsbare groepen.
Hoe hebben jullie dat onderzocht?
Van Leer-Buter: Binnen het ZonMw-programma zijn acht studies opgezet bij verschillende groepen patiënten met een verzwakt of verstoord immuunsysteem. Wij onderzochten longtransplantatiepatiënten. Andere studies richtten zich bijvoorbeeld op niertransplantatiepatiënten, mensen met aangeboren afweerstoornissen, hematologische aandoeningen of hiv.
De Vries: Het bijzondere was dat ZonMw al vanaf het begin stimuleerde om de studies zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen. We namen op dezelfde momenten bloed af, gebruikten vergelijkbare protocollen en voerden veel van de laboratoriumanalyses centraal uit. Daardoor konden we later resultaten van verschillende patiëntgroepen met elkaar vergelijken.
Onze longtransplantatiepatiënten wilden allemaal meedoen. Begrijpelijk, want zij wisten hoe gevaarlijk COVID-19 voor hen was.
Jullie moesten heel snel starten.
Van Leer-Buter: Ja, dat was behoorlijk hectisch. Er waren op dat moment nog maar weinig vaccins beschikbaar en we wisten pas enkele dagen van tevoren welk vaccin we zouden krijgen. Uiteindelijk konden we starten met Moderna-vaccins die ergens anders over waren gebleven. Onze longtransplantatiepatiënten wilden allemaal meedoen. Begrijpelijk, want zij wisten hoe gevaarlijk COVID-19 voor hen was. Binnen een paar dagen moesten we alles regelen: goedkeuringen, logistiek, bloedafnames en vaccinaties.
De Vries: Normaal kunnen logistiek en juridische rompslomp veel tijd kosten. Maar tijdens de pandemie zag iedereen hoe belangrijk dit onderzoek was en lukte het om veel zaken uitzonderlijk snel te organiseren.
Wat waren de eerste resultaten?
Van Leer-Buter: Die waren eerlijk gezegd dramatisch. Na 2 vaccinaties had slechts ongeveer 12 procent van de longtransplantatiepatiënten antistoffen opgebouwd op een niveau waarvan we bescherming verwachtten. Dat was voor patiënten een enorme teleurstelling. Veel mensen hadden gehoopt dat ze na vaccinatie weer enigszins normaal zouden kunnen leven. In plaats daarvan bleek dat een groot deel nog steeds kwetsbaar was.
Wat gebeurde er daarna?
Van Leer-Buter: We zijn direct gaan pleiten voor extra vaccinaties voor deze groep. Uiteindelijk kwam er een derde vaccinatie, waarna het percentage patiënten met een meetbare afweerreactie steeg naar ruim 40 procent. Later konden patiënten nog meer vaccinaties krijgen. Tegelijkertijd kregen steeds meer mensen ook een natuurlijke infectie, waardoor hun afweer verder werd gestimuleerd. Daardoor werd de groep volledig onbeschermde patiënten steeds kleiner.
Bij sommige patiënten zagen we nauwelijks antistoffen, maar wél een reactie van die afweercellen.
Jullie ontdekten ook iets belangrijks over antistoffen en afweercellen.
De Vries: Ja, veel mensen denken bij vaccinatie meteen aan antistoffen. Die zijn ook het makkelijkst te meten, maar het afweersysteem bestaat uit meer onderdelen. Vaccinatie traint afweercellen. Een deel daarvan maakt antistoffen, maar andere afweercellen kunnen actief geïnfecteerde cellen herkennen en opruimen. Bij sommige patiënten zagen we nauwelijks antistoffen, maar wél een reactie van die afweercellen. Een gebrek aan meetbare antistoffen betekent dus niet automatisch dat iemand helemaal niet beschermd is.
Van Leer-Buter: Dat zagen we ook terug in de praktijk. Sommige patiënten zonder meetbare antistoffen bleken toch redelijk beschermd tegen ernstige ziekte: dan zagen we in het bloed dat ze besmet waren geweest, terwijl ze dat niet eens hadden gemerkt. Tegelijkertijd bleef er helaas een kleine groep over die zelfs na meerdere vaccinaties nauwelijks bescherming opbouwde.
Hoe verhouden deze resultaten zich tot die bij andere patiëntgroepen?
De Vries: Vrijwel alle onderzochte groepen reageerden minder goed op vaccinatie dan gezonde mensen, maar er waren grote verschillen. Mensen met hiv die goed behandeld werden, deden het bijvoorbeeld relatief goed. Longtransplantatiepatiënten zaten juist aan de andere kant van het spectrum en reageerden het slechtst. Daarnaast zagen we dat bepaalde afweeronderdrukkende medicijnen een belangrijke rol speelden. Vooral het middel mycofenolaatmofetil bleek samen te hangen met een veel slechtere vaccinrespons.
Wat betekenden deze resultaten toentertijd voor beleid en praktijk?
Van Leer-Buter: Onder andere dat kwetsbare patiëntgroepen eerder extra vaccinaties kregen aangeboden. Onze resultaten droegen bij aan de onderbouwing daarvan.
De Vries: De lijnen naar beleid waren tijdens de pandemie opvallend kort. Resultaten werden rechtstreeks gedeeld met onder meer RIVM en het Outbreak Management Team – ik zag regelmatig slides met data gegenereerd door mijn team voorbijkomen in de technische briefing aan de Tweede Kamer. Door die korte lijnen konden nieuwe inzichten snel worden meegenomen in adviezen en besluitvorming.
Welke lessen nemen jullie mee naar de toekomst?
De Vries: Dat het enorm waardevol is om studies vanaf het begin op elkaar af te stemmen. Nu konden we duizenden deelnemers uit verschillende risicogroepen met elkaar vergelijken. Dat leverde veel meer kennis op dan wanneer iedere studie volledig los van de andere had gewerkt.
Van Leer-Buter: Uit ons onderzoek bleek ook dat er geen zorgen nodig zijn over de veiligheid van vaccins voor patiënten met een verzwakte of verstoorde afweer. Dat was fijn om te weten, want in de grote vaccinstudies waren onze patiëntengroepen niet vertegenwoordigd. Daarnaast hebben we geleerd dat sommige kwetsbare groepen vanaf het begin extra aandacht nodig hebben. Bij een volgende pandemie zouden we bijvoorbeeld sneller kunnen nadenken over aangepaste vaccinatieschema’s of over tijdelijke aanpassingen van bepaalde afweeronderdrukkende medicijnen rond het moment van vaccineren.