In de IRIS-studie kreeg de helft van de zwangere vrouwen met weinig risico’s op complicaties in het derde trimester van hun zwangerschap standaard twee extra echo’s. Die aanpak draagt niet bij aan vermindering van het aantal baby’s met ernstige gezondheidsproblemen bij de geboorte. Dat is de conclusie uit dit onderzoek onder ruim 13.000 zwangeren in 60 verloskundige praktijken.
De opdracht tot de IRIS-studie kwam van het ministerie van VWS, vertellen verloskundige Ank de Jonge en gynaecoloog Arie Franx. Volgens de cijfers in het Peristat-rapport uit 2010 had Nederland een relatief hoge babysterfte in vergelijking met andere Europese landen. Eén mogelijke oorzaak daarvan was niet-gesignaleerde groeivertraging van de ongeboren baby. Uit een expertmeeting over het rapport kwam de aanbeveling om de groei van de ongeboren baby in het derde trimester met één of meer echo’s te meten. VWS wilde weten of deze aanpak inderdaad zou bijdragen aan het eerder opsporen van groeivertraging en gaf het programma Zwangerschap en Geboorte van ZonMw opdracht deze onderzoeksvraag op te pakken. IRIS (voluit: Intra uterine growth restriction Risk Selection Study) ging in 2013 van start en is recent afgerond.
De opzet van de IRIS-studie was grootschalig: ruim 13.000 laagrisicozwangeren – en hun ongeboren baby’s – in 60 verloskundige praktijken hebben meegedaan. Alle verloskundigen gaven de zwangere vrouwen eerst de gebruikelijke zorg. De Jonge: ‘Ze gebruikten een multidisciplinair ontwikkeld IRIS-protocol voor het opsporen en behandelen van groeivertraging van de baby. Alle zwangeren krijgen bij de gebruikelijke zorg standaard twee echo’s aangeboden: één bij 10 weken, om de duur van de zwangerschap vast te stellen, en nog een bij 18-20 weken, om afwijkingen bij het kind op te sporen, zoals een open ruggetje. De verloskundige controleert gedurende de hele zwangerschap als routine de groei van de baby door aan de buik van de moeder te voelen en met een centimeter de buikomvang te meten. Als ze naar aanleiding hiervan twijfelt over de groei van de baby, is het advies een echoscopisch onderzoek naar de groei te doen.’
Voor het onderzoek gingen met tussenpauzen van drie of vier maanden 20 verloskundige praktijken ertoe over alle vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap als routine bovenop de gebruikelijke zorg nóg twee echo’s aan te bieden: één tussen 28 en 30 weken en één tussen 34 en 36 weken. ‘We hebben voor twee echo’s gekozen in plaats van één, omdat je met één echo geen groeicurve kunt maken en dus groeivertraging moeilijk kunt vaststellen,’ zegt Franx.
De helft van de vrouwen kreeg zo alleen de gebruikelijke zorg, de andere helft kreeg daarbovenop de twee extra echo’s aangeboden. Maar, merkt Franx op, ook in de controlegroep kreeg een aanzienlijk deel van de vrouwen toch echo’s in het derde trimester, om allerlei medische redenen. Dat kon bijvoorbeeld zijn omdat de moeder eerder een klein kindje had gehad of de placenta laag lag, legt De Jonge uit. De verloskundige kon ook besluiten een echo aan te bieden wanneer ze groeivertraging vermoedde. Uiteindelijk kreeg 59% van de vrouwen in de controlegroep een of méér echo’s in het derde trimester, de anderen vrouwen geen.
In de studie zijn die baby’s als klein meegeteld die bij de geboorte qua gewicht bij de onderste 10% hoorden (in vaktermen: het afkappunt lag bij het 10e percentiel). In de interventiegroep betrof dit 556 kinderen. Bij 32% van deze kinderen (179 baby’s) werd tijdens de zwangerschap groeivertraging vermoed. In de controlegroep waren 407 baby’s klein bij de geboorte. Hiervan werd bij 19% (78 baby’s) tijdens de zwangerschap groeivertraging vermoed. Daarnaast waren er in beide groepen baby’s bij de geboorte níet klein, terwijl er tijdens de zwangerschap wel een vermoeden was van groeivertraging. Dit betrof 651 kinderen in de interventiegroep (10%) en 153 kinderen in de controlegroep (3%).
‘Dat we met de echo’s meer kleine kinderen zouden vinden, wisten we al bij voorbaat,’ zegt De Jonge. ‘Maar niet elk klein kind is groeivertraagd en niet met elk klein kind is iets mis. En voor elk klein kind dat je opspoort vermoed je bij meer dan 3 kinderen groeivertraging terwijl dat niet zo is.’ Met de extra echo’s creëer je onnodige ongerustheid bij een aantal ouders, concludeert De Jonge. Bij de vrouwen in de interventiegroep werd de bevalling vaker ingeleid dan in de controlegroep (15,9% versus 13,7%). Vrouwen in de controlegroep kregen vaker weeënstimulerende medicijnen nadat de bevalling spontaan was begonnen (31,6% versus 27,6%).
Veel belangrijker is echter het antwoord op de vraag of de standaard extra echo’s hebben bijgedragen aan meer gezonde kinderen bij de geboorte, benadrukken de onderzoekers. ‘Uiteindelijk is dat wat we willen, baby’s die een goede start hebben in het leven,’ zegt Franx. Dat is gemeten met een gecombineerde uitkomstmaat voor het bepalen van de gezondheid van de baby bij de geboorte. Daarbij is behalve naar sterfte, ook gekeken is naar een aantal gezondheidsindicatoren, zoals een lage Apgar-score, ademhalingsproblemen en stuipen na de geboorte. Het verschil in gezondheid bij de geboorte tussen kinderen uit de interventiegroep en de controlegroep bleek minimaal te zijn. Het percentage kinderen met ernstige gezondheidsproblemen was respectievelijk 1,7% en 1,8%. ‘Dit verschil van 0,1% is statistisch niet significant’, zeggen Franx en De Jonge.
Met deze uitkomsten kunnen de onderzoekers het ministerie van VWS adviseren af te zien van het standaard aanbieden van twee extra echo’s in het derde trimester van de zwangerschap aan vrouwen in de verloskundige praktijk, zeggen De Jonge en Franx. ‘Deze echostrategie blijkt in deze groep niet geschikt om het aantal zieke baby’s bij de geboorte te reduceren,’ vat Franx samen.
Dat wil niet zeggen dat echoscopie in de zwangerschap niet bijdraagt aan betere uitkomsten, benadrukken beide onderzoekers. Veel zwangeren krijgen al extra echo’s als de verloskundige daar een reden voor heeft. ‘Het was geweldig geweest als de standaard extra echo’s in het derde trimester hadden geholpen om het aantal kinderen met groeivertraging en gezondheidsproblemen tijdig op te sporen en omlaag te brengen,’ zegt De Jonge. ‘We willen allemaal ernstige uitkomsten voorkomen. Dus in dat opzicht kan de uitkomst van dit onderzoek teleurstellend lijken. Maar dat is wel zoals het is.’
Blijft de vraag hoe het dan wel kan lukken meer baby’s gezond geboren te laten worden en groeivertraging tijdig op te sporen. Betere echoscopie? Andere groeicurves gebruiken? Meer gebruik maken van biomarkers? Sneller reageren op signalen van vrouwen over de gezondheid van hun baby? De Jonge: ‘Groeivertraging ontdek je vaak omdat je je zorgen maakt over iets anders. Dat de moeder het kindje niet goed voelt bewegen, bijvoorbeeld, of een hoge bloeddruk krijgt.’
Franx concludeert: ‘We moeten veel meer doen aan preventie en sterker inzetten op een gezonde leefstijl. Van de zwangeren die meededen aan de IRIS-studie rookte 14%, dronk 24% weleens alcohol en gebruikte 1% weleens drugs. Dat zijn allemaal risicofactoren voor de baby.’
Het is zaak te blijven zoeken naar methoden om de vroege opsporing van groeivertraging en gezondheidsproblemen bij baby’s te verbeteren, zegt Franx. ‘Goed onderzoek roept altijd nieuwe vragen op. Met dit onderzoek hebben we wel de gestelde vraag beantwoord.’
Ank de Jonge is universitair hoofddocent en interim afdelingshoofd van de afdeling Midwifery Science van de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen (AVAG) en het Amsterdam UMC, locatie Vumc. Arie Franx is hoogleraar Verloskunde in het Erasmus MC. Beiden hebben als onderzoeker aan de IRIS-studie meegewerkt. Een multidisciplinair team heeft het onderzoeksproject uitgevoerd. Meegedacht hebben ruim 50 onderzoekers uit binnen- en buitenland. De onderzoekers hebben voor een stepped wedge cluster gerandomiseerde opzet gekozen. In iedere praktijk werd eerst de gebruikelijke zorg geboden (de controlegroep). Vervolgens ging een groep van 20 praktijken per 3 of 4 maanden over naar de interventiegroep. Verloskundigen in deze praktijken boden de zwangeren naast de gebruikelijke zorg dan in het derde trimester ook twee extra echo’s aan. Met deze opzet zijn de verschillen tussen deelnemers in de interventie- en de controlegroepen zo klein mogelijk gehouden, als voorwaarde om de invloed van de twee extra echo’s in het derde trimester zo duidelijk mogelijk te kunnen meten. In totaal hebben ruim 13000 vrouwen aan de IRIS-studie meegedaan.