Programma TopZorg: de eindbalans

Ontstekingsverschijnselen

Bij een deel van de patiënten met niet-classificeerbare longfibrose hebben we lichte ontstekingsverschijnselen waargenomen op het radiologisch beeld, in het bloed of in een uitgenomen stukje longweefsel. Onderzoek laat zien dat patiënten met deze ontstekingsverschijnselen baat kunnen hebben bij geneesmiddelen die de ontsteking onderdrukken. Het gebruik van deze middelen zorgt er voor dat hun longfunctie niet meer achteruitgaat of zelfs verbeterd. Andere patiënten reageren juist niet goed op deze immuunsysteem onderdrukkende medicijnen, en zij overlijden vaak vroegtijdig aan hun ziekte.

Genetische oorzaak

Patiënten met niet-classificeerbare longfibrose zijn meestal al heel erg ziek als ze voor het eerst bij de longarts komen. Uit het onderzoek blijkt dat veel patiënten met niet-classificeerbare longfibrose vaak meerdere zieke familieleden hebben en bij een groot deel van deze patiënten kunnen we een genetische oorzaak van de ziekte vinden. Daarom wordt er nu genetische diagnostiek ingezet bij patiënten waarbij de classificatie moeilijk is en waarbij meerdere familieleden ziek zijn. Omdat dit een nieuwe manier is om longfibrose te classificeren, hebben we een Europese werkgroep opgericht om aanbevelingen te schrijven over het gebruik van genetica bij longfibrose.

Screeningsprogramma

Tevens hebben we in een groot internationaal onderzoek kunnen laten zien dat de niet-classificeerbare vorm van longfibrose genetisch veel lijkt op de zogenaamde idiopathische vorm van longfibrose (IPF). Idiopathisch wil zeggen dat de oorzaak niet bekend is. IPF wordt behandeld met anti-fibrotische medicatie en onlangs is aangetoond dat deze medicatie ook werkt bij patiënten met andere vormen van longfibrose. De achteruitgang van de longfunctie kan door anti-fibrotische medicatie worden vertraagd, maar zal niet verbeteren.

Patiënten met niet-classificeerbare longfibrose kunnen nu ook behandeld worden met anti-fibrotische medicatie. Maar omdat deze patiënten al heel erg ziek zijn, overlijden ze toch nog vroegtijdig. Daarom heeft het St Antonius een screeningsprogramma opgezet in samenwerking met de klinische genetica van het UMCU om patiënten met longfibrose zo vroeg mogelijk op te kunnen sporen. In vervolgonderzoek gaan we onderzoeken op welke manier we deze screening zo goed mogelijk kunnen uitvoeren om patiënten met beginnende ziekte op tijd te kunnen vinden en samen een behandelplan op te stellen.

Klinische trial

Wij besloten in 2015 om in één van de projecten voor TOPZORG 1 een gerandomiseerde, gecontroleerde multicenter klinische trial te doen om de nieuwste generatie PVAC (GOLD) direct te vergelijken met de nieuwste generatie puntkatheters met contactkracht (CONTACT-FORCE)-meting, met als hypothese dat ze niet voor elkaar onder zouden doen. We hadden 210 patiënten nodig voor het onderzoek, en zochten in Nederland, België, Spanje, Zwitserland en Duitsland naar studiepartners die beide technieken beheersten en uitvoerden.

Zoektocht naar deelnemers

Dat bleek niet eenvoudig; van de 10 centra die we benaderden, haakten er 3 in Nederland en België al voor de start en 1 in Duitsland tijdens de studie af, en wilden 4 nieuwe centra in Duitsland, Spanje, en Zwitserland na veel inspanningen zich toch niet binden aan de studie. Hierdoor hebben we uiteindelijk samen met onze collega’s uit Isala Klinieken Zwolle de studie over de streep moeten trekken. In het voorjaar van 2019 was de inclusie eindelijk klaar, en momenteel zijn we bezig aan het uitwerken van de primaire eindpunten van de studie waarover ik nog niks mag zeggen voor publicatie.

Een uur tijdwinst

Wat we wel al weten, zijn de acute uitkomsten van de ingrepen zelf die we in 2019 op het EHRA-congres in Portugal hebben laten zien. Daaruit bleek dat de acute effecten van de ablatie met de PVAC Gold- katheter even effectief en veilig konden worden verkregen als met de CONTACT-FORCE-puntkatheter, maar wel veel sneller met een uur tijdwinst. Nu even afwachten of het effect van de behandelingen op het genezen van boezemfibrilleren na 1 jaar follow-up even goed zijn…..

Nieuwe ontwikkeling

Inmiddels staat de tijd niet stil. De PVAC GOLD-katheter staat alweer op het punt om het platform te worden voor een hele nieuwe energiebron om ablatie te doen; de zogeheten electroporatie met behulp van elektrische stroomstootjes. Deze methode is waarschijnlijk nog sneller, grondiger en duurzamer in het maken van ablatie littekentjes. Dat is weleens het nadeel van onderzoek doen; tegen de tijd dat je je antwoord hebt ben je alweer ingehaald door de wereld om je heen.

Herkenbaar veelzijdig model

In het experiment TopZorg heeft Het Oogziekenhuis concrete stappen gezet om topspecialistische zorg beter te onderscheiden. In een nauwe samenwerking tussen medisch specialisten, zorgadministratie en data-analisten zijn voor vier diagnosegroepen indicatoren opgesteld die kenmerkend zijn voor een topspecialistische patiënt. Uitgangsvraag is continu geweest: welke kenmerken maken dat een patiënt niet in een perifeer(algemeen) ziekenhuis behandeld kan worden, maar beroep moet doen op de expertise en faciliteiten van Het Oogziekenhuis (of UMC’s)?  De medische inhoud is dus leidend geweest in een continu, iteratief proces, waarbij de indicatoren door ‘trial and error’ steeds verder zijn verfijnd. De indicatoren zijn deels uniform en deels uniek per diagnosegroep.

Als eerste indicator zijn voor alle groepen de ICD-10 diagnosecodes² geselecteerd die wijzen op een complexe aandoening die in een topspecialistisch centrum behandeld moet worden, waarbij Het Oogziekenhuis gebruik maakt van het zeer uitgebreide ICD-10 Internationaal. Deze zijn herleidbaar naar de diagnosecodes die de Nederlandse Zorgautoriteit hanteert. Daarnaast zijn overige (combinaties van) indicatoren geïdentificeerd, zoals specifieke diagnostiek, behandelingen en parallelle zorgtrajecten. Patiënten kunnen op basis van verschillende kenmerken topspecialistisch zijn. Bij het zoeken naar een ordening van indicatoren is uiteindelijk uitgekomen op een flowchart-model; een soort afpelmodel waardoor dubbeltellingen worden voorkomen en op groeps- en patiëntniveau topspecialistische zorg van reguliere zorg kan worden onderscheiden. Flowchart-indicatoren kunnen niet alleen gebruikt worden om topspecialistische zorg en de daaraan verbonden kosten te identificeren, maar ook om specifieke patiënten te identificeren voor wetenschappelijk onderzoek en als basis voor waardegedreven zorg.

Gezamenlijk traject met uitdagingen

Het Oogziekenhuis is trots op de flowchartmethodiek. Door op deze wijze topspecialistische zorg te identificeren, is de wereld van de oogarts, registratie en kosten bij elkaar gebracht. Het ontwikkel- en implementatieproces is niet zonder slag of stoot gegaan. Declaraties hebben een tijdje stil gelegen door implementatie van ICD-10 Internationaal en door afhankelijkheid van de softwareleverancier kon niet altijd doorgepakt worden in het vooraf bedachte tempo. Door vooraf met betrokkenheid van de betreffende externen een duidelijke projectplanning met commitment op te stellen, zouden dit soort vertragingen verminderd kunnen worden.

Doorontwikkeling naar breder toepasbaar model

Volgende stap is de doorontwikkeling van het flowchartmodel naar andere patiëntenstromen binnen de oogheelkunde en uiteindelijk naar een generiek model, zodat over de volle breedte van de oogzorg de topspecialistische patiënten geïdentificeerd kunnen worden aan de hand van objectieve, transparante en breder toepasbare criteria. Dit model zal wetenschappelijke onderzoek, waardegedreven zorg en het zoeken naar beter passende bekostiging van topspecialistische zorg ondersteunen.

¹ Het declaratiesysteem voor ziekenhuizen. Aan de hand van de diagnose en uitgevoerde zorgactiviteiten wordt een zorgproduct afgeleid dat voor declaraties wordt gebruikt.       
² Een internationaal gehanteerde lijst van ziekten, bijgehouden door de Wereldgezondheidsorganisatie.

Diepgaand inzicht in bijwerkingen

Het doel van het onderzoek was om deze complicaties gedetailleerd in kaart te brengen, te proberen te verklaren waarom deze optreden en op basis hiervan mogelijke oplossingen te identificeren. Dankzij het grote aantal patiënten dat jaarlijks in Het Oogziekenhuis geopereerd wordt, kon het endotheelcelverlies en dubbelzien goed in kaart worden gebracht. De inclusie van patiënten verliep voorspoedig en de uitval was gering. Om pragmatische redenen werden de resultaten vergeleken met die van een eerder onderzoek in ons ziekenhuis, hoewel het mooier zou zijn geweest om ook dit onderdeel van de studie prospectief gerandomiseerd uit te voeren. Het onderzoek liet zien dat de positie en lengte van de drain van grote invloed is op het endotheelcelverlies. Ook konden we inzichtelijk maken dat het endotheelcelverlies na implantatie van een Baerveldtdrain waarschijnlijk progressief is. Bij een ander soort glaucoomoperatie (trabeculectomie) treedt eveneens endotheelcelverlies op, maar dit lijkt niet progressief te zijn.

Oorzaak van dubbelzien

De resultaten laten zien hoe groot het endotheelcelverlies en de kans op dubbelzien is met een Baerveldtimplantaat. Dit leidt enerzijds tot een heroverweging van welk type operatie bij individuele patiënten de voorkeur geniet. Anderzijds zoeken we naar oplossingen om deze complicaties te verminderen, omdat een Baerveldtimplantaat wel een effectieve manier is om de oogdruk te verlagen. In tegenstelling tot wat we verwacht hadden, bleek dat dubbelzien niet te maken had met het al dan niet vasthechten van het implantaat. In samenwerking met het LUMC hebben we met een geavanceerde MRI-techniek vervolgens een groep patiënten onderzocht om de oorzaak te begrijpen. Dubbelzien bleek voornamelijk te ontstaan door een abnormaal grote vochtblaas rondom de drain. In samenwerking met de TU Delft is kunstmatige intelligentie ontwikkeld om de gezondheid van het endotheel betrouwbaarder te kunnen meten.

Stapsgewijs tot oplossingen komen

Nu bovengenoemde complicaties goed in kaart zijn gebracht, kunnen mogelijke oplossingen gezocht worden. Om het endotheelcelverlies te beperken, wordt gekeken naar plaatsing van de drain op een andere plaats in het oog. Daarnaast hebben we recentelijk een nieuw voorstel geschreven voor een vergelijkend onderzoek met een ander type, dunnere drain, die mogelijk ook tot minder endotheelcelverlies zou leiden. Een dergelijke studie is wederom uitstekend uitvoerbaar in een groot centrum als Het Oogziekenhuis.

Alle resultaten zijn of worden gepresenteerd op diverse wetenschappelijke bijeenkomsten in binnen- en buitenland. De meeste resultaten zijn reeds gepubliceerd in de internationale, peer-reviewed, vakliteratuur; van alle overige resultaten zijn publicaties in voorbereiding.